选择性短节段固定融合治疗退行性脊柱侧弯

苏士乐，刘浩，章宏志，徐石庄，韩琪

（中国人民解放军第149医院，江苏 连云港222042）

随着人口老龄化社会的到来，脊柱退变性侧弯的患者逐渐成为脊柱外科骨病治疗的重点疾病之一。临床特点是伴随椎间盘突出的症状出现持续性腰痛不能缓解，随着病情发展，逐渐有小关节增生、黄韧带肥厚、椎间盘退变加重以及部分椎体的旋转、滑脱、侧方移位，多伴有不同程度的椎管狭窄症状[1-3]。采用选择性短节段融合手术方案，只对产生症状的脊柱侧弯节段进行减压、适当矫形、以融合内固定为主要目的，并不破坏患者长久以来形成的脊柱侧弯代偿后平衡，钉棒的应力较小、融合率高，从理论上分析是适合脊柱退变性侧弯患者的手术选择方式。本研究回顾性分析采用该手术方案治疗退变性脊柱侧弯的手术疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男7例，女11例，年龄为53～72岁，平均年龄为62.8岁。脊柱退变性侧弯范围为2～7个节段（T12-S1），平均为3.5个节段，所有患者均有腰痛伴腿痛症状，卧床休息后缓解，下地活动后加重，病程均＞3年。术前选择口服非甾体类药或采用支具及腰围保护保守治疗3个月无效，症状不能得到有效缓解甚至加重的患者。

1.2 影像学检查

所有患者均在术前进行脊柱全长正侧X线片检查，左右Bending位片、腰椎CT平扫及三维重建以及腰椎MRI检查。腰椎正位片检查提示本组患者的Cobb角为33.4±7.8°，顶点位于L2-3椎间隙的5例，位于L3-4椎间隙的7例，位于L4-5椎间隙的4例，位于L3椎体的2例。其中5例在侧弯顶点区域伴有不同程度的侧方滑脱，11例诊断为骨质疏松症。影像学CT、MRI检查基本确定顶点区域附近为患者脊神经根、硬膜囊的主要压迫节段。

1.3 手术方法

所有患者选择后路手术，俯卧位于脊柱外科手术床上，手术减压范围根据术前的影像学评估及体检阳性体征体表定位方法进行确认，采用后路椎板切除减压椎弓根螺钉内固定植骨融合的手术方案。术中发现患者均有不同程度的侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、椎间盘骨化现象，凹侧主要是神经根管狭窄和神经根管外狭窄，凸侧主要是侧隐窝狭窄。对脊柱退变性侧弯进行适度矫正，侧方滑脱移位不追求解剖复位，尽可能保留脊柱的后柱棘突结构。进行短节段的椎弓根螺钉内固定及责任节段椎间盘减压植骨融合手术。对减压获得的自体骨修剪为颗粒松质骨进行横突间、关节突附近植骨融合处理，适当在凹侧增加植骨量。

1.4 术后处理

患者术后均采用常规抗感染、神经营养及促进骨愈合药物治疗，伤口愈合良好后出院。对有骨质疏松症的患者进行正规的抗骨质疏松治疗，选择双磷酸盐、钙剂、维生素D3、骨化三醇等药物辅助治疗。患者术后1个月内以卧床休息，1个月后在腰围或支具保护下地活动。术后1个月、3个月、半年、1年进行门诊随访，进行腰椎正侧位片检查及各种临床疗效量表的填写。

1.5 评估标准

对脊柱侧弯矫形的角度，采用脊柱侧弯Cobb角进行记录和计算，临床疗效采用腰腿痛VAS指数进行记录和分析，已经分析患者的下肢功能障碍指数ODI分析治疗效果。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用例数（n）表示。各指标随着时间变化的比较采用单因素重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术治疗，术中出血600～800ml，采用自体血回输技术、未输异体血。术后3例出现脑脊液漏，予以留置引流、清洁换药处理后逐渐闭合出院，无1例出现神经根及硬膜囊损伤情况。术后患者进行随访，至少完成1年以上随访时间，平均为13.8个月。表1所示为各项统计数据的分析情况，结果提示和术前相比临床疗效有显著改善，但Cobb角的矫正不大。典型例见图示：

患者女，49岁，腰椎退变侧弯腰痛伴双下肢疼痛6月；查体：腰椎轻度畸形，腰椎广泛压痛，叩击痛+，右侧股神经牵拉试验+，双侧跟腱反射减退。

患者女，62岁，腰椎退变侧弯；腰痛10年加重伴双下肢疼痛2月。查体：腰椎后突畸形，压痛广泛，直腿抬高试验—，右侧跟腱反射减弱。

表1 各组治疗指标比较表

3 讨论

随着社会的发展，退变性脊柱侧弯的患者逐渐增多，发病节段多位于腰椎，伴有椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱等多种疾病于一体[4-7]，采用长节段矫形方案可以获得脊柱结构的重建和平衡的稳定。但是手术损伤较大，时间长、并发症多[5]，而退变性脊柱侧弯患者的年龄偏大，患者伴有不同程度的骨质疏松，出血也相对较多，这类手术风险明显较高，并且易发生矫形失败、失代偿。对于此类患者，目前临床上新的观点是先行影像学评估，确认症状的责任节段，对其进行选择性短节段固定融合手术治疗，可以获得受压节段压迫缓解的目的，对患者的手术损伤有所控制。故该种手术方案已经获得不少手术医师的认同和推荐[8-10]。

采用后路短节段减压手术，主要针对顶椎为主的压迫区，进行病理结构的改良和重建，同时，采用后路融合的方式，使得适度矫形后的脊柱应力得以有效的传递，稳定重建后脊柱结构。从生物力学角度分析，短节段固定融合手术尽可能保留了脊柱后柱的棘突、棘上韧带、棘间韧带，并在凹侧通过植骨融合的方法增加撑开后的应力承载、有利于成骨。从治疗效果分析，采用本手术方案，患者可以获得较好的临床疗效，无论是腰腿痛VAS、下肢功能障碍指数ODI方面较术前都显著改善并获得至少1年以上的维持。说明该手术方案的临床疗效是肯定的，但是长期的预后有待于进一步的研究和长时间的观察。

对于退变性脊柱侧弯，也需要关注手术治疗后的综合治疗，患者多伴有不同程度的骨质疏松和基础疾病，术后正规的抗骨质疏松治疗显得非常必要。而指导患者的术后自我康复训练，可以增加患者早日融入社会的信心和动力，有助于减少椎间盘内的压力不平衡。通过适当的功能训练，可以早日获得术后的平衡重建和腰背肌筋膜紧张度的缓解，有助于分离神经根、防止由于周围组织炎性渗出所致粘连[12]。从综合治疗的整体考虑，手术和康复必须放到同等重要的程度，需要临床医师投入更多的精力。

总之，采用短节段融合固定手术，可以在较小的对脊柱侵袭性损伤的基础上，获得退变性脊柱侧弯问题节段压迫的缓解、重建脊柱的稳定性。通过我们的研究发现该手术方案，临床疗效是肯定的，但是仍需要长时间的随访观察其远期预后。

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