血清肿瘤标志物在卵巢癌早期诊断中的临床价值①

侯娟娟 虎淑妍 刘婷婷 张 玲 席维岳 郑红军 潘云燕

(兰州大学第二医院检验科，兰州 730030)

卵巢癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，具有发病率高、死亡率高、五年生存率低、早期诊断困难、易转移易复发的特点。国内外统计资料显示，早期诊断的卵巢癌患者，手术及介入治疗，90%的患者能存活5年以上，而已发生转移的晚期卵巢癌患者5年生存率不足30%［1］。提高卵巢癌的早期诊断率，并对卵巢癌全面的术前评估对于治疗处理及预后至关重要［2］。在卵巢癌的早期诊断方面，肿瘤标志物的研究十分活跃。本文通过对卵巢癌患者、卵巢良性肿瘤患者和健康体检者血清中7种肿瘤标志物进行检测，研究各项肿瘤标志物单项及联合检测对卵巢癌早期诊断的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 卵巢癌组 收集2011年至2013年在本院经手术治疗并经病理确诊的卵巢癌患者60例，其中浆液性囊腺癌28例，黏液性囊腺癌19例，子宫内膜样癌6例，未成熟畸胎瘤4例，内胚窦瘤1例，绒毛膜癌2例。按照FIGO分期:Ⅰ期30例、Ⅱ期18例、Ⅲ期7例、Ⅳ期5例。均为初治病例，未经过任何治疗。年龄18～69岁，平均44岁。

1.1.2 卵巢良性肿瘤组 同期行手术治疗并经病理确诊的单纯良性卵巢囊肿60例，其中浆液性囊腺瘤23例，黏液性囊腺瘤13例，成熟畸胎瘤19例，卵巢纤维瘤5例。年龄13～77岁，平均45岁。

1.1.3 正常对照组 选择我院门诊健康体检女性60例，各项检测指标均正常者，年龄30～70岁，平均年龄50岁。3个组年龄比较无显著性差异。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 卵巢癌和良性卵巢肿瘤患者术前2～3 d空腹条件下抽取肘静脉血5 ml，健康妇女组体检当天空腹抽取肘静脉血5 ml，上述血液均置于未加抗凝剂的试管中，室温下静置30分钟，低速离心机以3 000 r/min离心10 min，分离血清并进行肿瘤标志物的测定。

1.2.2 检测方法 采用化学发光微粒子免疫分析技术，所用仪器为美国Abbott Architect i2000SR免疫检测分析系统，配套的Abbott试剂。

1.2.3 结果判定 7种肿瘤标志物临界参考值:HE4 ＜140 pmol/L，CA125 ＜35 U/ml，CA199 ＜37 U/ml，CEA ＜ 5 ng/ml，CA153 ＜ 30 U/ml，AFP ＜ 13.4 ng/ml，β-HCG ＜5 mU/ml。当检测结果超过系统参考临界值，视为检测结果为阳性，并依此进行阳性率的统计。

1.3 统计学方法 数据统计分析应用SPSS 16.0软件。计量资料结果采用表示，组间差异的显著性比较采用t检验，计数资料率的比较采用χ2检验。敏感性(真阳性率)=卵巢癌组肿瘤标记物阳性例数/卵巢癌组检测肿瘤标记物总例数×100%;特异性(真阴性率)=对照组肿瘤标记物阴性例数/对照组检测肿瘤标记物总例数×100%(对照组=正常对照组+卵巢良性肿瘤组);Youden指数=敏感性+特异性－1;阳性似然比=真阳性率/假阳性率;阴性似然比=假阴性率/真阴性率;阳性预测值:得出阳性检测的样本总数中，肿瘤组样本占阳性检测总数的百分比;阴性预测值:得出阴性检测的样本总数中，对照组样本占阴性检测总数的百分比。ROC曲线下的面积大小用符号A表示，A值可以用来综合评价诊断的准确性，其取值范围为0≤A≤1。在A＞0.5的情况下，A越接近1说明诊断的准确性越高;当A=0.5时说明诊断完全不起作用;A＜0.5不符合实际情况。一般认为0.5＜A≤0.7表示诊断价值较低;0.7＜A≤0.9表示诊断价值中等，A＞0.9表示诊断价值最高。

2 结果

2.1 卵巢癌组、卵巢良性肿瘤组与正常对照组中七项血清肿瘤标志物含量的比较 卵巢癌组血清HE4、CA125、CA199、CEA、CA153、AFP 和 β-HCG平均浓度分别为(310.23±37.83)pmol/L、(328.10±71.32)U/ml、(284.32 ± 53.49)U/ml、(31.54 ±18.24)ng/ml、(82.39 ± 3.78)U/ml、(17.24 ±11.98)ng/ml、(21.40 ±11.28)mU/ml，明显高于卵巢良性肿瘤组及正常对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。卵巢良性肿瘤组除外血清AFP和β-HCG平均浓度分别为(3.73±2.57)ng/ml、(2.85±1.67)mU/ml，与正常对照组差异无统计学意义，其余肿瘤标志物均明显高于正常对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05，表1)。

2.2 七项血清肿瘤标志物在卵巢癌诊断中的敏感性、特异性、Youden指数、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值和阴性预测值的比较 卵巢癌组血清HE4和CA125的敏感性较其他标志物高，分别为76.67%和68.33%;特异性普遍较高，从高到低分别 为 AFP、CA153、HE4、β-HCG、CEA、CA199、CA125，分 别 为 98.33%、96.67%、96.65%、95.00%、91.67%、90.00%、75.00%;Youden指数从高到低依次为 HE4、CA125、CA199、CEA、CA153、AFP、β-HCG，分别为 0.73、0.43、0.22、0.12、0.08、0.06、0.02;阳性似然比和阳性预测值从高到低排序为 HE4、AFP、CA153、CA199、CA125、CEA、β-HCG;阴性似然比从低到高和阴性预测值从高到低排序为HE4、CA125、CA199、CEA、CAl53、AFP、β-HCG。综合以上各种指标来看，HE4、CA125、CA199和CEA对卵巢癌的诊断能力较好(表2)。

2.3 HE4、CA125、CA199、CEA、CA153、AFP 及 β-HCG的ROC曲线下面积 以60例卵巢癌组患者HE4、CA125、CA199、CEA、CA153、AFP 及 β-HCG 的测定值为测定组与60例卵巢良性肿瘤组患者HE4、CA125、CA199、CEA、CA153、AFP 及 β-HCG 的测定值为对照组进行ROC曲线评价，得到曲线下面积(A)分别为0.949、0.859、0.729、0.670、0.606、0.564及0.501(表3)。

表1 各组血清中HE4、CA125、CA199、CEA 、CA153、AFP和 β-HCG检测结果分析()Tab.1 HE4，CA125，CA199，CEA，CA153，AFP and β-HCG levels in different groups()

表1 各组血清中HE4、CA125、CA199、CEA 、CA153、AFP和 β-HCG检测结果分析()Tab.1 HE4，CA125，CA199，CEA，CA153，AFP and β-HCG levels in different groups()

Note:Compared with benign ovarian tumor group and the normal control，1)P ＜ 0.05;Compared with the normal control，2)P ＜ 0.05.

Groups n HE4(pmol/ml)CA125(U/ml)CA199(U/ml)CEA(ng/ml)CA153(U/ml)AFP(ng/ml)β-HCG(mU/ml)Ovarian cancer 60 310.23±37.831)328.10±71.321)284.32±53.491)31.54±18.241) 82.39±3.781) 17.24±11.981)21.40±11.281)0.82 Benign ovarian tumor 60 58.40±11.302) 41.23±13.062) 35.18±10.092) 3.27±1.272) 29.28±8.112) 3.73±2.57 2.85±1.67 Normal control 60 44.28±8.40 18.20±8.09 20.34±6.16 2.98±0.84 20.19±3.06 3.75±0.94 3.03±

表2 七项血清肿瘤标志物在卵巢癌诊断中的敏感性(%)、特异性(%)、Youden指数、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值(%)和阴性预测值(%)的比较Tab.2 Sensitivity(%)，specificity(%)，Youden Index，positive likelihood ratio，negative likelihood ratio，positive predictive value and negative predictive value ofseven tumor markers for ovarian cancer diagnosis

表3 血清七种肿瘤标志物ROC曲线下面积比较Tab.3 Area under curve of ROC of seven tumor markers

表4 血清肿瘤标记物联合检测在卵巢癌诊断中的敏感性(%)、特异性(%)和Youden指数的比较Tab.4 Sensitivity(%)，specificity(%)and Youden Index of combined detection with serum tumor marker for ovarian cancer diagnosis

2.4 联合检测血清肿瘤标志物在卵巢癌诊断中的敏感性、特异性及Youden指数比较 根据之前各项肿瘤标志物单项检测对卵巢癌诊断的敏感性、特异性及Youden指数比较可以看出，CA153、AFP及β-HCG对卵巢癌诊断能力较差，故只联合检测其余四项肿瘤标志物以作比较。通过比较可以看出，四项标志物联合检测要优于三项标志物联合检测，而三项标志物联合检测又优于两项标志物联合检测。在三项标志物联合检测中以HE4、CA125、CA199联合效果最好(表4)。

3 讨论

卵巢癌的全球发病率估计在每年20万例左右，每年死亡例数预计可达12万人。引起卵巢癌高死亡率的主要原因是不易早期诊断，大部分进展期的卵巢癌患者最终死于该病;相反，如果早期得到诊治，90%高分化的患者最终可以存活［3］。此外，可以可靠预测该肿瘤生物学行为和治疗应答情况的生物学标志物相对缺乏。因此长期以来在卵巢癌的研究中一直在寻找可以有效进行早期诊断和预后评估的肿瘤标志物。本文对卵巢癌、卵巢良性肿瘤组患者血清 HE4、CA125、CA199、CEA、CA153、AFP 及 β-HCG水平做了相关分析以探讨肿瘤标志物对卵巢癌的早期诊断价值。

HE4是一种 Whey酸性蛋白家族分泌蛋白，1991年在附睾上皮细胞内发现。差异蛋白分析显示，其在卵巢癌组织中呈高表达。国外文献报道［4］:就单一肿瘤标记物而言，HE4诊断卵巢癌的敏感性高达72.9%，特异性达95%，特别是对于Ⅰ期患者，HE4为最佳单用标志物，具有较高的敏感性和特异性，在卵巢癌的早期筛查中具有较大的潜力。本研究表明，HE4在卵巢癌患者中呈高水平表达，血清浓度显著高于良性肿瘤组和正常对照组(P＜0.05)，其特异性和敏感性都很高，分别为96.65%和76.67%，ROC曲线下面积为0.949，在卵巢癌的早期诊断中显示出较高的诊断价值。糖类抗原CA125是一种大分子多聚糖蛋白，存在于卵巢癌细胞表面，正常值为35 U/ml，是卵巢上皮性癌(EOC)尤其是浆液性癌的首选标记物。多数卵巢癌患者血清CA125在临床症状出现前4个月开始升高［5］。但是CA125假阳性率高，在其他癌症及生理条件下也可以出现阳性表达，且对诊断早期卵巢癌敏感性不高［6］。本研究中卵巢癌组CA125值与对照组比较有显著性差异(P＜0.05)，但其在卵巢癌诊断中的敏感性不是很高，其阳性率为68.33%。因此我们将CA125与HE4联合检测来提高卵巢癌的阳性诊断率，其阳性率为73.12%。

CA199是抗人结肠癌细胞株抗体所识别的抗原，近年来在妇产科领域的价值也越来越受到重视，许多学者已经将CA199作为卵巢恶性肿瘤的辅助诊断和预后监测，其在一些妇科良性疾病中也有一定程度的表达［7］。本文19例升高，5例为原发性卵巢癌的腹腔外转移，14例为原发黏液性卵巢癌，其卵巢癌组CA199值与对照组比较有显著性差异(P＜0.05)，所以测定CA199值对于卵巢癌的诊断尤其是黏液性癌和卵巢转移癌也有重要意义。CEA是一种非特异性肿瘤标记物，除大肠癌及消化道恶性肿瘤外，宫颈癌，子宫内膜癌，卵巢上皮及非上皮性癌中也有不同程度的表达［8］。本文12例卵巢癌患者CEA值升高，其中4例为原发性卵巢癌累及盆腔和腹腔腹膜，5例为原发性卵巢癌的腹腔外转移。由于其检测的敏感性仅20%，故不用于单独诊断，但可用于辅助判断治疗的反应。

CA153是乳腺癌相关的抗原，CA153单独检测时敏感度不足。本文其阳性率为11.67%，对卵巢癌的早期诊断作用有待进一步研究。AFP的升高多见于肝癌以及肝脏其他疾病，此处5例升高，其中1例为内胚窦瘤，4例为未成熟畸胎瘤。β-HCG属于激素标志物，是妊娠滋养细胞特异性很高的标志物。本文4例卵巢癌患者β-HCG值升高，其中2例为原发性绒毛膜癌。

综上所述，血清 HE4、CA125、CA199、CEA、CA153、AFP及β-HCG检测为卵巢癌的早期诊断提供了有价值的辅助诊断依据。在诊断卵巢癌的灵敏度上，HE4和 CA125要明显优于其他标志物，而CA125的特异度又低于其他标志物(CA125在妇产科除作为筛选肿瘤指标之一，在妇科子宫内膜异位症、子宫肌腺病、盆腔炎、早孕及流产患者均有可能升高)，故无法判断哪一个诊断试验更好，由此需通过将灵敏度和特异度相结合的诊断试验指标Youden指数、阳性似然比和阴性似然比来进行综合判断。判断结果显示 HE4、CA125、CA199、CEA对卵巢癌早期诊断的价值较大，优于CA153、AFP及β-HCG;而通过ROC曲线下面积分析可以看出HE4对卵巢癌诊断的准确性最高，其曲线下面积为0.949，CA125和CA199的曲线下面积均在0.7以上，对卵巢癌诊断的准确性较好，CEA其次。CA153、AFP及 β-HCG曲线下面积均在0.5～0.7之间，对卵巢癌诊断能力较弱，有待进一步研究。

肿瘤标志物联合检测可明显提高卵巢癌诊断的敏感性和准确度，有助于减少漏诊、误诊的发生率，对卵巢癌的早期诊断和治疗提供有效的临床信息［9］。我们选取7种标志物对卵巢癌进行联合检测分析，通过研究结果显示HE4对卵巢癌诊断的价值最大，CA153、AFP及β-HCG对卵巢癌诊断准确性较低，故以HE4联合CA125、CA199和CEA检测进行比较得出，四项标志物联合检测要优于三项标志物联合检测，而三项标志物联合检测又优于两项标志物联合检测。在三项标志物联合检测中以HE4、CA125、CA199联合效果最好。但我们也注意到，联合检测在提高卵巢癌诊断的敏感性的同时，特异性也相应下降，所以诊断时需排除假阳性。我们认为在肿瘤标志物检测结果的应用中应紧密结合临床表现，特别是结合影像特点及病理组织学检查综合判断，动态观察，最后做出正确判断［10］。本研究仅对7项肿瘤标志物在卵巢癌早期诊断中的价值做了探讨，接下来会在妇科医生的指导下进一步探索肿瘤标志物是否能作为随访治疗效果、评估预后及复发的客观指标。

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［10］中华医学会检验分会，卫生部临床检验中心.肿瘤标志物的临床应用建议［J］.中华检验医学杂志，2012，35(2):103-115.