画钟试验在轻度认知障碍与轻度阿尔茨海默病中的鉴别作用

王会，于海华

阿尔茨海默病(Alzheimer's Disease,AD)是常见的老年性痴呆，是一种进行性发展和恶化的神经系统退行性病变，目前尚无有效的治疗方法[1]。轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常衰老和AD之间的一种认知功能损害状态，是AD的危险因素[2]。如能在MCI阶段给予治疗干预，有可能减少AD的发病率。鉴别MCI与AD是神经病学领域研究的重点与难点之一。画钟试验(Clock Drawing Test,CDT)简便、快捷、实用性强，本文探讨画钟试验对鉴别MCI与轻度AD的敏感性及特异性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2011年10月～2013年10月就诊于本院神经内科门诊及住院部的认知功能障碍患者。MCI患者65例，其中男性36例，女性29例；年龄59～78岁，平均(69.52±6.76)岁。轻度AD患者63例，其中男性34例，女性29例；年龄60～83岁，平均(71.25±6.48)岁。

MCI诊断符合Petersen诊断标准[3]：①患者主诉有记忆减退并被知情者证实；②有记忆减退的客观证据，如记忆测验成绩低于年龄和文化程度相匹配的健康对照1.5个标准差；③总体认知功能正常；④损害未达痴呆水平，临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating,CDR)评分0.5分；⑤日常生活活动能力(ADL)<26分。

AD诊断符合《美国精神障碍与统计手册》第4版(Diagnosic and Statistic Manual of Mental Disorder,Fourth Edition,DSM-Ⅳ)的痴呆诊断标准，并满足美国国立神经疾病、语言交流障碍和卒中研究所AD及相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)AD诊断标准中很可能AD的标准。Hachinski缺血量表评分均<4分。CDR≤1分(轻度AD)。

1.2 研究方法

由至少2名神经内科专科医师独立收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、受教育年限、本次发病特点、其他相关病史及相关化验检查等，并对患者进行神经系统检查及神经心理评估，根据DSM-Ⅳ标准诊断痴呆和Petersen标准诊断MCI；诊断有疑问时由上级医师再次判断。神经心理测评量表包括中文版简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)、Hachinski缺血积分、CDR。画钟试验采用3分制评分方法：画出圆形1分，正确标出钟面数字1分，标出正确的时间1分。总分≤2分为异常。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计学分析。计量资料用表示，进行t检验；两组画钟试验比较采用Mann-Whitney检验。显著性水平α=0.05。应用操作者特征性曲线(Receiver Operating Characteristic Curve,ROC)确定画钟试验的最佳分界值及敏感性和特异性。

2 结果

两组年龄、性别、受教育程度无显著性差异(P>0.05)。MCI组MMSE及画钟试验得分高于轻度AD组(P<0.05)。见表1。

从画钟试验评分分布来看，MCI组以3分者居多，轻度AD组以1分居多，两者间有非常高度显著性差异(P<0.001)。见表2。

ROC得出画钟试验不同界值及其敏感性和特异性。最佳分界值为2分，其敏感性为54.0%，特异性为80.9%。见表3、图1。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者画钟试验得分分布比较(n)

表3 画钟试验不同界值的特异性及敏感性

图1 画钟试验对AD和MCI的ROC

3 讨论

国外研究显示，65岁以上老年人痴呆的患病率达5.4%；在中国，每年有460万新增痴呆患者，而AD患者占大多数[4-5]。中晚期AD治疗效果不佳，因这一阶段神经元已经大量死亡，治疗难以逆转[6-7]，目前研究重点已转向早期诊断及干预[8]。MCI作为AD的高危因素，已受到重视。老年患者MCI与轻度AD特征相似，单从临床表现很难鉴别。

画钟试验源于20世纪50年代，最早应用于结构性使用的检查[9]。与其他测评工具相比，画钟试验对语言及受教育背景的依赖性较小，只要患者能听的懂简单的提问，均可配合检查。目前，画钟试验作为痴呆筛查工具而广泛应用于临床。

画钟试验检查的认知功能较全面，不仅可检查视空间功能，还包括听理解能力、计划性、视觉记忆和图形重建能力、动作的计划性和执行功能、数字知识、抽象思维、抗干扰能力、注意力的集中与持久，以及对挫折的耐受能力[10]。画钟试验有几十种不同的检测方法，较为经典的有Royall等提出的COLX评分方法[11]，但由于评分方法繁琐、耗时长而应用受制。

画钟试验可以帮助判断痴呆的严重程度[12]。也有研究证实，画钟试验对MCI的评估价值并不十分明确，尤其在鉴别健康老人与MCI间尚缺乏敏感性，不足以作为MCI的筛查工具[13-14]。

本研究ROC分析表明，在最佳分界值点，鉴别MCI与轻度AD的特异性可达80.9%，可以有效判断患者的病情；但敏感性仅为54.0%，表明画钟试验不能很好地发现MCI的认知功能障碍。在区别MCI与轻度AD方面，画钟试验作用有限。

分析原因，考虑与3分画钟试验评分方法较为粗略，对执行功能的评价较为简略，同时简易量表容易产生天花板效应，因而对MCI不敏感。另外，本研究样本量少，可能需要更大的样本量完成MCI与轻度AD的鉴别。

Heinik等研究显示，画钟试验联合MMSE能提高痴呆的检出率[15]。Cacho等也发现，画钟试验联合MMSE在提高痴呆诊断的敏感性同时，特异性有轻度的下降[16]。

本研究证实，画钟试验在筛查认知功能的损害程度上有一定帮助，可用于指导临床实践。但在鉴别MCI与轻度AD方面能力有限，仍需与其他认知功能筛查量表联合使用。

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