二氧化碳气体灌注在内镜黏膜下剥离术中的应用

2014-11-25 20:36冯红军付玉军牛省利米彩锋吕明明

中国现代医生 2014年31期

冯红军+付玉军+牛省利+米彩锋+吕明明

[摘要] 目的评价二氧化碳气体灌注在内镜黏膜下剥离术（ESD）中的应用价值。方法选择2011年5月～2013年3月期间内镜黏膜下治疗的97例住院患者，其中男53例，女44例，随机分为空气灌注组41例和二氧化碳灌注组56例，统计一次性病灶完整切除率，记录手术时间、术后腹痛、腹胀例数、纵隔气肿或皮下气肿例数及气肿消退时间、患者住院时间。结果两组术后腹胀、腹痛发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组各种气肿消退天数比较，差异有统计学意义（P<0.05）；血气的变化及术后住院时间无统计学意义（P>0.05）。结论在ESD中，二氧化碳（CO2）气体灌注系统可减少临床症状及术中、术后并发症。

[关键词] 内镜黏膜下剥离术；二氧化碳气体灌注；并发症

[中图分类号] R656 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）31-0115-03

Application of carbon dioxide insufflations in endoscopic submucosal dissection

FENG Hongjun FU Yujun NIU Shengli MI Caifeng LV Mingming

Department of Gastroenterology，the First Peoples Hospital of Pingdingshan City in Henan Province，Pingdingshan 467000，China

[Abstract] Objective To evaluate the value of carbon dioxide insufflation in the endoscopic submucosal dissection（ESD）. Methods A total of 97 patients accepted endocopic treatment from May 2011 to March 2013 were enrolled， male 53， female 44， air insufflation group of 41 cases and carbon dioxide insufflation group of 56 cases were randomly divided. The complete lesion resection rate was statistical analyzed； The operation time， abdominal pain and abdominal distention， incidence of mediastinal emphysema or subcutaneous emphysema， the extinctive time of emphysema and length of stay after-operation were recorded. Results There were statistically significant differences in the incidence abdominal pain and abdominal distention （P<0.05）， there were statistically significant differences in the extinctive time of emphysema between the two groups（P<0.05）， there were no statistically significant differences in the changes of blood air and the length of stay after-operation（P>0.05）. Conclusion Carbon dioxide insufflation can reduce the clinical symptoms and intraoperative， postoperative complications in endoscopic submucosal dissection.

[Key words] Endoscopic submucosal dissection； Carbon dioxide insufflations； Complications

随着内镜技术的不断发展，内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗消化道黏膜早期病变及黏膜下肿物逐渐被愈来愈多地应用于临床，并取得了良好疗效。内镜黏膜下剥离术作为侵入性手术，可能发生消化道穿孔，并有可能引起气胸、气腹、纵隔气肿等并发症，甚至需要外科手术治疗，从而延长患者住院时间，增加医疗费用，引起医患矛盾。由于二氧化碳在细胞间弥散快，能很快通过呼吸系统排出体外，二氧化碳灌注系统已逐渐应用于临床。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2011年5月～2013年3月期间内镜黏膜下治疗的97例住院患者，其中男53例，女44例。年龄24～61岁，平均（49±5）岁，随机分为空气灌注组41例和二氧化碳灌注组56例，所有患者经胃镜及超声内镜诊断病变的位置、来源及累及层次。患者术前签署治疗同意书，告知手术风险和其可能获得的益处。

1.2方法

1.2.1仪器高频电切装置（E-RBE ICC-200）及氩离子凝固器（APC 300），EU-M 30内镜超声系统，Olymps GIFQ-260J胃镜及相关附件，包括NM-4L-1注射针、KD-10Q-1针型刀、FD-1U-1热活检钳、HX-610-135钛夹，二氧化碳（CO2）气体灌注系统，ESD治疗过程中镜头端附加透明帽。endprint

1.2.2 方法患者术前禁食10 h以上，术前在麻醉科协助下行全身麻醉，常规对患者行心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度及心电图。待麻醉完全后，用针型刀或氩气刀在病灶黏膜外缘5 mm进行标记，在病灶黏膜外缘标记点外侧多点黏膜下注射，每点约2 mL，使黏膜层与肌层分离，病灶抬举。钩形电刀在病灶下缘切开一点，钩形电刀或者IT刀沿病灶边缘标记点外缘切开黏膜，并逐步剥离黏膜。剥离过程中反复进行黏膜下注射，并通过二氧化碳灌注系统充入二氧化碳气体（CO2流量控制在1.5 L/min），以保持胃腔充盈，并使黏膜层与肌层分离，胃镜加上透明帽对剥离黏膜层与肌层有支撑作用。随时电凝止血保持视野清晰。病灶剥离后创面用氩气刀或热活检钳烧灼处理，必要时金属夹夹闭创面。对于操作困难、多点病灶或者有残留的病灶根据需要采用透明帽辅助分片EMR切除。病变组织用formalin液固定送病理检查。

1.2.3 观察指标记录两组患者的手术时间，从病灶边缘标记开始计时到术后为止。统计一次性完整切除率和术中穿孔例数。待患者苏醒后，记录两组患者术后腹胀、腹痛的症状。

1.2.4 术后处理给予禁食24～48 h，常规补液，应用质子泵抑酸，必要时加用止血药物及抗菌药物，观察体征，有无皮下气肿，术后行X线检查，了解有无纵隔气肿或膈下游离气体。统计皮下气肿、纵隔气肿或气腹消退时间及患者住院天数。

1.2.5 统计学处理运用 SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，两组间计量资料比较采用独立样本t检验，术后腹胀、腹痛发生率采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变部位总数分布

食管共22例，贲门3例，胃底16例，胃体9例，胃角4例，胃窦部41例，十二指肠2例，各个部位肿物分类见表1。其中胃窦部病变占42.3%，经超声内镜及病理证实，胃窦部黏膜下肿物常见的是移位胰腺[1]，食管黏膜下肿物常见于平滑肌瘤15例（占15.5%）。空气灌注组和CO2灌注组例数分别为41例和56例。

表1 两组黏膜下肿物发生部位比较

2.2 穿孔情况

一次性完整切除标本空气灌注组和CO2灌注组分别是90.2%和91.1%，有4例出现了穿孔（占4.12%）。其中穿孔部位：食管1例，胃底2例，胃体1例，空气灌注组穿孔部位在食管，余穿孔为CO2灌注组，穿孔后均用钛夹夹闭创面，术后给予禁食及补液治疗，并给予质子泵抑制剂应用，必要时应用抗菌药物。其中1例患者出现了低热，三天后恢复正常。1例食管穿孔后出现颈部皮下气肿，曾短暂出现胸闷，经治疗并逐渐颈部气肿吸收，胸闷消失；胃部穿孔3例术后立位腹平片示膈下少量游离气体，未出现明显气腹、气胸。CO2灌注组3例穿孔病人术后恢复较快，未出现胸闷、呼吸困难等其它并发症。

2.3 手术时间

空气灌注组和CO2灌注组分别为（72.07±7.38）min和（75.00±7.57）min，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 术后出现腹胀、腹痛及发生气肿情况

空气灌注组术后出现腹胀、腹痛症状及发生各种气肿分别是17例（41.5%）和13例（31.7%），CO2灌注组均为6例（10.7%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；空气灌注组和CO2灌注组各种气肿消退天数分别为（5.4±1.0）d和（4.4±1.0）d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；空气灌注组和CO2灌注组患者平均住院天数分别为（8.2±1.1）d和（8.6±1.0）d，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.5 血气变化

空气灌注组和CO2灌注组术前、术后血气各个指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

EMR被应用于早期的黏膜病变，是对黏膜表浅病变的一种治疗手段[2]，其优势在于操作简单、手术时间短、创伤小，不足在于切除病灶的范围及深度有限，难以完整切除直径超过3 cm的病变，尤其黏膜下病变。ESD的优势在于对较大的病灶能实现整块切除，并提供完整的病理学诊断资料，是一种治疗上消化道病变的安全有效的方法[3]。但也带来一些并发症，主要是出血和穿孔，尤其是对于侵及壁消化道第四层的病变。

随着内镜技术的快速发展，超声内镜（EUS）可清晰显示消化道壁的5层结构及壁外情况，因此EUS可比较容易地确定病变部位，显示病变的大小、形态、位置、内部回声、边界、起源以及病灶与周围血管关系等信息，因此超声内镜能对消化道隆起性病变进行较准确的定位及初步定性诊断，是诊断黏膜下肿物的最有效手段[4]，同时也为ESD治疗黏膜下肿物提供可靠依据[5，6]。ESD可以对黏膜下层病变进行剥离切除，甚至可以切除固有肌层的病变。但也带来了一些并发症，主要是出血和穿孔。本研究中穿孔4例（占4.12%），与Gotoda T[7]报道相似。发生术中穿孔与病变的部位、面积和病灶的深度以及切除深度、面积、视野暴露程度有关。因此，严格掌握ESD的适应证，进行个体化治疗，有利于降低穿孔的发生。ESD治疗上消化道黏膜及黏膜下病变安全、有效，术前严格评估及术中对切除范围及深度严密把握对减少病灶残留和病变复发、降低并发症发生率尤为重要[8]。

穿孔是ESD最严重的并发症之一。术中发现穿孔，及时通过钛夹夹闭，术后禁食、抗生素应用等，一般可避免外科修补手术[9]。但是，一些患者术中未发现穿孔，术后行X线检查，可发现纵隔气肿或膈下气肿，患者一般无咳嗽、胸闷等症状，偶有发热症状，可能ESD时，暴露肌层，使气体通过肌纤维间隙和肌间隙进入纵隔，从而引起气肿[10]。ESD时，通常用空气作为充气介质，有利于充分显示食道及胃腔，有利于消化道黏膜的观察及病变部位的内镜下治疗，但由于空气不易被胃肠道黏膜吸收，持续的胃肠道扩张易引起一些并发症，如腹胀、腹痛、穿孔、空气栓塞等，也易引起患者的不适和恐惧，不利于ESD 治疗，影响手术的顺利进行。同时ESD易引起穿孔，空气可通过穿孔部位不断漏出，导致气胸、气腹、纵隔气肿等各种并发症，因空气在组织中吸收慢，易引起血流动力学改变，干扰循环系统，引起各种心律失常，从而加重病情，甚至危及生命。应用CO2作为充气媒介，可减少术后患者的腹胀、腹痛，减少ESD术后创面的裂开和出血，减少术后穿孔的机会，即使术中有穿孔，引起的气胸、气腹、纵隔气肿等各种症状也不严重，不需特殊处理即可吸收，因CO2属于脂溶性物质，有很好的血液和组织可溶性，组织穿透力强，扩散较空气迅速，可以很快通过细胞膜进入血液，并经呼吸排除体外。本研究显示，CO2灌注组较空气灌注组能减少术中、术后腹胀和腹痛症状，减少穿孔后引起的气胸、气腹、纵隔气肿等并发症，同时不会引起二氧化碳潴留。因此，在ESD术中应用CO2作为充气媒介，可明显减少ESD术中和术后的各种并发症，是一种安全有效的充气介质。endprint

[参考文献]

[1] 刘锦涛，黄旭明，余细球，等. 上消化道移位胰腺的超声内镜特征分析[J]. 中国内镜杂志，2009，15（11）：1144-1147.

[2] Lightdah q. Endoscopic mucosa resection：This is our turf[J].Endoscocpy，2004，36（9）：808-810.

[3] 冯倩，戈之铮. 内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的应用进展[J]. 世界华人消化杂志，2011，19（19）：2031-2035.

[4] 于衍会，高善玲. 内镜超声诊断胃肠道黏膜及黏膜下隆起性病变432例[J]. 世界华人消化杂志，2011，19（16）：1745-1748.

[5] Sato T，Peiper，Fritscher-Ravens A，et al. Strategy of treatment of submucosal gastric tulmors[J]. Eur J Med Res，2005，10（7）：292-295.

[6] Shim CN，Lee SK. Endoscopic submucosal dissection for undifferentiated-type early gastric cancer： Do we have enough data to support this[J]. Gastroenterol，2014，20（14）：3938-3949.

[7] Gotoda T，YmH，Soetikno RM. Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer[J]. Gastroenterol，2006，41：929-942.

[8] 孙会会，陈莹，许树长，等. 内镜黏膜下剥离术在上消化道相关病变的应用[J]. 中国内镜杂志，2012，18（8）：799-804.

[9] Fujishiro M，Yahagi N，Kakushima N，et al. Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of epithelial neoplasms[J]. Endoscopy，2006，38（10）：1001-1006.

[10] Yuki M，Dai H，Naotaka F，et al. Mediatinal emphysema after esophageal endoscopic submucosal dissection： Its prevalence and clinical significance[J]. Digestive，2011，23（3）：221-226.

（收稿日期：2014-05-04）endprint