实习护生标准预防行为调查及分析

韩晓玲，刘海云

（1.首都铁路卫生学校，北京 100070；2.北京军区总医院京西医院，北京 100041）

标准预防（standard precautions）由美国疾病控制中心（CDC）于1995年提出，1996年在全美实施[1]。2009年4月，我国卫生部颁布卫生行业标准《医院隔离技术规范》，正式将标准预防作为术语引入，并定义为：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，基于患者的血液、体液、分泌物、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则[2]。其基本措施包括：手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩，安全注射，穿戴合适的防护用品处理污染的物品与医疗器械。为促进护生掌握标准预防，预防职业伤害及医院感染的发生，本研究于2012年7月—2013年1月对某院实习护生进行了标准预防行为的调查与分析，现将结果介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究对某院2012年7月接收的实习护生采用整群抽样的方法，包括本科学历20人，大专42人，中专78人，将这140人作为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 问卷设计及内容 问卷第一部分为一般资料，内容包括姓名、年龄、性别、学历。第二部分参考卫生部《医院感染管理规范》、卫生行业标准《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》，并综合国内外文献[3-4]自行设计护生标准预防行为自评问卷。护生标准预防行为自评问卷的内容包括标准预防行为要求20个条目，每个条目有“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“总是”5个答案，采用0～4级评分法，分值范围0～80分。

1.2.2 调查方法 利用护生集中业务学习的时间，在其实习1个月、3个月和6个月时进行调查。使用指导语向护生解释调查的目的和问卷的填写方法，要求据实填写，20分钟内完成。当场发放问卷并收回。共发放调查问卷148份，回收140份，有效问卷回收率为94.6%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS统计软件进行数据录入及分析，统计方法包括统计描述、重复测量方差分析。

2 结果

2.1 护生实习1个月、3个月、6个月时的标准预防行为得分

护生标准预防行为得分差异在不同时间点具有统计学意义（F=203.12，P<0.001），随着时间的增加得分增加。在不同时间点不同学历行为分值不同（F=3.18，P<0.05），经两两比较，本科护生的得分高于大专与中专护生（P<0.05），见表1。

表1 不同学历护生实习期间标准预防行为得分（，分）

表1 不同学历护生实习期间标准预防行为得分（，分）

学历 人数 1个月 3个月 6个月本科大专中专合计20427814061.85±8.4858.13±8.5756.89±7.6258.27±8.3865.20±8.4661.31±7.6960.64±7.3161.67±7.7866.95±5.1265.93±6.2165.40±5.0765.90±5.64

2.2 护生标准预防行为执行情况

将标准预防行为各项目的回答情况分为执行好（回答“经常”和“总是”合并为执行好）及执行不好（回答“从不”、“偶尔”和“有时”合并为执行不好），护生执行标准预防行为整体情况见表2。

表2 护生标准预防行为执行情况（%）

3 讨论

3.1 护生的标准预防的认知在逐渐提高

重复测量方差分析结果显示，随着时间的推移，护生实习3个月、6个月时的标准预防行为得分呈逐步提高趋势，在不同时间点不同学历行为得分值不同，经两两比较，本科护生得分高于大专与中专（P<0.05），分析原因可能有：（1）按照“知、信、行理论”，知识、信念和行为之间是递进关系模式，拥有足够的知识是执行正确行为的基本，知识的缺乏必将导致行为技能的欠缺。本科护生的标准预防知识一开始掌握得就较好，所以对应的行为执行率较高；（2）“知、信、行”三者间虽存在因果关系，但并非必然的直线关系，也存在“知而不信”、“信而不行”的可能，从认知改变到最终行为改变不是一朝一夕之事。虽然全部护生对标准预防的认知都有提高，但要落实在临床护理工作中，尚需时间不断加以巩固和强化。

3.2 护生的标准预防行为执行情况不容乐观

护生的标准预防行为得分处于较低水平，执行率较高的项目为：诊疗活动中戴口罩（94.3%），进行体腔穿刺等操作时戴外科口罩（100.0%），接触患者血液、体液、分泌物及黏膜、破损皮肤后手卫生（97.1%），接触呼吸道传染病患者时戴口罩（95.7%），操作后自己整理用物（95.7%），无菌操作前手卫生（91.4%），接触患者黏膜、破损皮肤前手卫生（85.7%）。执行率较低的项目为：用完注射器后不回套针帽（32.9%）、接触同一患者污染和清洁部位之间更换手套（37.1%）、处理废弃物时戴手套（49.3%）、接触患者完整皮肤前手卫生（54.3%）、接触患者的污染部位后移动到清洁部位时手卫生（55.0%）、进行注射或采血操作时携带锐器盒（57.1%）。

3.2.1 手卫生执行情况 众多研究表明，医疗机构中医务人员手上携带的病原菌是医院感染的主要致病菌，手卫生是医院感染控制中最为重要的环节之一，但执行起来却相当不易，因为它与许多人类行为学的因素相关[5]。调查显示，护生接触患者前手卫生执行率低于接触患者后的手卫生执行率，与相关研究类似[6]。这说明护生自我保护意识较强，但控制交叉感染的意识淡薄，忽略了对患者的保护。

有报道显示，实际观察医务人员的各项洗手率与自我评价的洗手率存在明显差异，实际洗手率低于自我评价洗手率[7]。本次调查中，现场观察的结果也同样是实际洗手率非常低。这表明，虽然各项操作常规中都有洗手这一规程，但有相当一部分护生不予重视。可能的原因有：病房工作量大，带教教师不重视对标准预防行为的模范带教，医院洗手设施不完善（如洗手池少、洗手不方便），肥皂和快速消毒剂刺激皮肤等，这些都导致护生对手卫生缺乏自觉性，不能保证洗手频率和质量。

3.2.2 使用手套和口罩的情况 调查结果和现场观察显示，随着职业防护概念的普及，绝大多数护生在接触患者血液、体液、分泌物及接触患者黏膜、破损皮肤时经常戴手套，但只有37.1%的护生在接触同一患者污染和清洁部位之间会更换手套。这说明，护生认为戴手套的主要目的是自我保护，预防患者交叉感染的意识淡薄。

传统教育中过分强调护士要有奉献精神，有时给护理人员造成错觉，认为注重自身安全防护就是不讲奉献，戴手套等防护措施被认为是怕脏、嫌弃患者，是不敬业的行为，这也是护生及临床护士的职业防护得不到应有重视的原因之一[8-9]。

在使用口罩的条目中，诊疗护理操作的规定大部分护生执行得很好，在诊疗活动中自觉戴纱布口罩或外科口罩。

3.2.3 安全注射行为情况 在本组调查中，预防锐器伤行为执行得不规范，有67.1%的护生经常将使用后的针头套回针帽；42.9%的护生进行注射或采血操作时不经常携带锐器盒；虽然绝大部分护生在操作后自己整理用物，但在丢弃注射器前，都是用手分离针头；50.7%的护生处理废弃物时不戴手套。有研究表明，手套虽不能预防刺伤，但能够减少暴露时进入伤口的血液量，即使被血液污染的钢针刺破乳胶手套或聚乙烯手套，该医务人员接触的血液量仍可能比未戴手套时减少50%以上[10]。大部分护生虽然害怕发生锐器伤，但仍抱有侥幸心理，主观上认为被刺伤的可能性小。此外，这也与个人习惯与医院规定有关。例如，本院除了在上午集中治疗时间操作时要求随治疗车携带锐器盒外，做零散治疗一般并不携带锐器盒，而是回到治疗室再处理用过的注射器针头等锐器，这也与相关的报道类似[11]。

3.3 建议与思考

要切实提高护生对标准预防的认识及行为执行率，保障实习期间的职业安全，需要学校、医院管理部门、临床科室、医疗器械生产部门和护生自身等各方面共同努力才能达到。有文献报道，标准预防执行不到位，40.0%归因于知识的缺乏和用物的不方便，60.0%归因于自身[12]。除了加强对护生的健康教育外，我们还有以下建议。

加强知识教育，提高标准预防意识。本调查显示，由于课时或其他因素限制，护生虽然知道标准预防的基本概念，但对具体的防护知识并不清楚，尤其是对临床工作中的具体预防措施掌握得不够，这与江会[13]、孟发芬[14]等的调查一致。有学者提议从临床护理工作的实际需要出发，在高等护理教育中独立开设现代医院感染护理学课程[15]。

（1）强化实习护生对标准预防知识的理解和掌握，医院可以有针对性地加强岗前培训。比如，可增加学时，将培训内容分为医院感染知识培训和职业防护培训两次课来讲授。此外，有研究表明，对护士进行培训教育必须是持续系统的，一次或几次培训教育并不能减少职业伤害的发生，这提示护士接受系统职业防护教育并形成稳定的职业行为意义重大[16]。考虑到护理人员的专业特点，应采用不同形式和途径，定期反复培训和学习[17]。

（2）医院要加大对标准预防工作的管理力度和经济投入，营造标准预防氛围。学习国外先进的管理方法，通过法律或法规强制性要求各用人单位为员工提供安全的工作环境和工作条件[18]；使用个人防护用品、安全产品、废物安全处理系统[19-20]；建立血液暴露防治通报网络系统，制订安全操作守则，免费为员工提供乙肝疫苗注射等。医院与学校应制订护生职业暴露后的处理方法，保证防护用品及资金到位，保证护生在发生职业暴露后能向有关部门报告，并得到及时的咨询和暴露后预防处理。

（3）工程控制是在工作情况下减少设备危害的第一道且最好的防线，我们期盼医疗器械生产部门以高科技作为后盾，革新、开发出更多经济实惠的防护用品和安全医疗器材，供医务人员使用，减少医务人员高危暴露的机会，降低职业伤害的发生率。

护生是未来护理教育及护理工作的主体，临床实习是护生学习和提高护理技能最重要的阶段，也是护生形成新的知识结构和养成良好操作习惯的关键期，对护生进行标准预防教育意义深远。护理教育者需要采用切实可行的教育理论和方法，使护生掌握标准预防知识，提高临床能力，预防职业伤害及医院感染的发生，保证自身及患者安全。

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