某三级甲等医院31起护理不良事件分析

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的非正常的护理意外事件，即不在计划内发生的护理事件［1］。近年来，因护理不良事件的发生引起的医疗纠纷不断攀升，护理不良事件已经成为医院护理管理的重要组成部分。

1 资料与方法

1．1 一般资料 资料来源于衡阳市某三级甲等医院2013年1月—6月通过无惩罚性自愿上报系统上报的护理不良事件共计31起。该医院护士总人数815人，31起不良事件涉及护理人员37人。职称：护士29人（78．4%），护师8人（21．6%）。最高学历：专科30人（81．1%），本科7人（18．9%）。年龄（27．4±4．9）岁，20岁～30岁33人（89．2%），30岁以上4人（10．8%）。护龄：2年以内18人（48．6%），2年～5年14人（37．8%），5年以上5人（13．5%）。

1．2 研究方法

1．2．1 分析方法 采用鱼骨图分析法进行根本原因分析，对31起护理不良事件的种类、原因、发生时间、涉及不良事件护理人员年龄等进行回顾性分析。

1．2．2 统计学处理 采用SPSS 18．0软件进行数据统计分析。用频数、百分比、统计图等方法对一般资料进行描述，采用χ2检验。

2 结果

2．1 护理不良事件分类（见表1）

表1 护理不良事件分类（n＝31）

2．2 护理不良事件发生的根本原因（见表2）

表2 护理不良事件发生的根本原因（n＝31）

2．3 护理不良事件发生的时间分布（见图1）

图1 护理不良事件发生时间分布图

2．4 不同年龄段护士发生不良事件频次比较（见表3）

表3 不同年龄段护士发生不良事件频次比较

3 讨论

3．1 护理不良事件特点

3．1．1 护理不良事件发生时间分布 由图1可以发现，10：00～12：00及06：00～08：00两个时段发生护理不良事件更为明显。10：00～12：00不但是住院病人进行治疗和护理的高峰期，而且也是新病人入院的高峰时段。06：00～08：00是夜班护士抽血、发药、测量生命体征、书写护理记录的时间段。几乎所有的住院病人都会在10：00～12：00进行药物或物理治疗，在病区经常会碰到同时几个床号的呼叫器响起，催促护士去更换输液瓶或是提供其他护理服务的现象，这个时段护士为了应付繁忙的工作，避免因更换输液药瓶不及时等引发的病人投诉，护士只有加快工作节奏予以应对，查对制度的落实不得不大打折扣，不良事件就应运而生了。

3．1．2 30岁以下护士更容易发生护理不良事件 分析表明，30岁及以下护士发生护理不良事件的概率明显高于30岁以上护士。30岁及以下护士都是“80后”或“90后”，大多是独生子女，在家里都是父母长辈的掌上明珠，备受呵护。在工作中，我们服务的对象是病人，是需要得到帮助和照顾的人群，所以很多护士角色不能很好地从被照顾者转变为照顾者。另外，年轻护士的心理素质差、独立工作能力差、依赖性强、组织纪律性差、护患沟通能力缺乏［2］，这都是引起护理不良事件的隐患。相反，30岁以上护士，工作年限相对较长，工作及社会经验相对丰富，操作技术相对较熟练，更容易赢得病人及家属信赖，多数病人及家属与其沟通较好，可减少护患纠纷的发生［3］。

3．1．3 护理不良事件中发生药物相关事件比例最高 本组药物相关事件11起，占35．5%，意外拔管、抽血错误、跌倒各3例。本组药物相关事件发生率与李香娥的报道的30．23%［4］大致一致。与药物相关事件主要有用药错误、发药错误、输液瓶悬挂错误以及输液引起的药物外渗等。有的护士抱着天天跟药物打交道不可能出错的态度忽视查对制度，最终酿成不良后果。临床上药物品种繁多，很多药名、药物外包装极其相似，这些也是引起用药错误的另一因素。

3．2 护理不良事件发生的主要原因分析

3．2．1 风险意识不强，评估不足 护理安全是指尽一切力量运用技术教育管理，从根本上采取有效的预防措施，防范事故的发生，将事故隐患消灭在萌芽状态，确保病人有一个安全健康高效的医疗护理环境［5］。从37名相关人员的一般资料不难发现，年轻护士是发生护理不良事件的主要人群，20岁～30岁护士占89．2%，护龄短，2年以下的（48．6%），5年以上的仅占13．5%，低职称居多，护士29人（78．4%）。年轻护士从事护理工作时间短、经验不足，碰到类似事件少，加之风险意识不强，对病人评估不足，容易遗漏一些有价值的信息［6］。病人入院及住院期间护士关注更多的只是病人疾病，忽视护理安全隐患，如病人跌倒、坠床、走失、窒息、自杀等。其次，学校教育以及医院培训主要注重业务技术水平知识的学习及考核，而针对护理风险意识培训较少。

3．2．2 查对不严 虽然护理工作一再强调“三查八对一注意”但由于护理工作重复率较高，每天都在执行注射、发药、吸痰等相同的操作，从而容易产生惯性思维，忽略查对制度的执行。另外，护士工作量大，连续工作时间长，经常需要加班来完成本班未处理完的事情，导致查对不到位。另外，许多护士觉得操作前、操作中、操作后查对过于繁琐，往往只执行其中一次或两次查对，存在侥幸心理，但是许多不良事件前期的发现就出现在未执行的那一次查对中。

3．2．3 沟通不良 沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一［1］。沟通不良主要包括：①健康宣教不到位，包括对病人以及家属的健康指导；②态度冷漠，不主动与病人沟通交流，病人提出疑问时聆听无耐心，解决问题不细心，一旦出现不良后果时病人不能谅解［7］；③缺乏专业知识，不能很好地解答病人提出的问题，导致病人不信任，引起投诉。

3．3 整改措施

3．3．1 加强护士风险意识培训 制定不同层级护士培训计划，针对不同层级的护士特别是年龄30岁以下的护士进行安全警示教育。病区每月召开科室内部的质量安全分析会，对不良事件利用鱼骨图分析法找出根本原因，集体讨论并制定整改措施。护理部每半年对所有上报的不良事件进行统计、分析、总结，制定整改措施，并召开全院护理安全警示分析会，针对特殊严重的案例采用追踪方法学、根本原因分析法、品管圈进行集体讨论分析，让每位护士掌握基本的不良事件分析方法，找到引起不良事件的近端原因，找到工作中被经常忽视的护理风险隐患，达到增强风险意识、预防护理不良事件发生的目的。

3．3．2 对新护士进行规范化培训 新进人员院内统一组织岗前培训，分配到科室的新护士由资历较老的护士实行“一对一”的带教，真正做到“传帮带”。

3．3．3 业务学习 护理部每月组织1次全院的业务学习，内容为护理经验交流分享、新技术项目学习、医院核心制度、护理操作培训、护理人文教育等。定期举办护理沙龙，为护理人员搭建良好的沟通交流平台，营造一个宽松、浓厚的文化氛围，让护士学会在工作中思考、在思考中完善，提高护士专业技术知识及沟通能力，全面提高护士综合素质。

3．3．4 全面推行优质护理服务，开展“四心”服务 医院全面推行优质护理服务，开展“四心”服务，不但为病人解除身体上的疾患，而且走进病人的内心，为病人提供更为人性化的护理，从而从内心打动病人，减少因沟通或服务引发的医患纠纷。

3．3．5 增加护理人力资源配置，实行弹性排班 医院近两年陆续新增200余名护理人员，实行APN双班模式排班，保证每班有2人以上值班，部分科室增加06：00～08：00和10：00～12：00助班，辅助夜班和白班完成工作。

4 小结

医疗质量和病人安全是医疗机构质量评价的核心内容，保证病人安全、避免二次伤害是医务人员应尽的责任同时也是追求的目标。护士护理安全风险意识不强、评估不足、查对不严和沟通不良是引起护理不良事件的主要因素。护理不良事件的发生有一定的时段性，年轻护士更加容易发生护理不良事件，所以加强护理人员，尤其是年轻护士风险意识、沟通能力的培训，合理配备护理人力资源，实行弹性排班是减少护理不良事件发生的必要措施。

［1］ 杨莘，王祥，邵文利，等．335起护理不良事件的分析及对策［J］．中华护理杂志，2010，45（2）：130－132．

［2］ 景燕华．90后护士性格特点与工作能力的培养探讨［J］．中国社区医师，2013，15（4）：403．

［3］ 杨月，邢立辉，高惠宁．高年资护士临床护理工作心理体验的质性研究［J］．临床护理杂志，2009，8（5）：52－53．

［4］ 李香娥．43例护理不良事件的原因分析和防范措施［J］．护理实践与研究，2010，7（19）：69－71．

［5］ 黄典清，黄翠．护理不良事件的原因分析及对策［J］．内科，2013，8（3）：329－330．

［6］ 张继红，徐宇红．年轻护士发生护理不良事件的归因分析及管理对策［J］．护理研究，2013，27（2B）：461－462．

［7］ 盛素巧．护理不良事件的分析与管理［J］．中华全科医学，2012，10（12）：1986－1987．