循证护理在儿童OSAHS围术期护理中的应用

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种较常见的睡眠疾病，扁桃体肥大及腺样体肥大是本病的主要原因，已受到广泛关注。以张口呼吸、睡眠打鼾、呼吸暂停等为主要症状。长期患病将严重影响患儿的颌面部等生长发育［1］。手术治疗是本病最有效的治疗方法，但是手术造成的身心创伤会影响儿童发育。因此，做好围术期护理极为重要。循证护理（evidence－based nursing，EBN）是护理人员在护理实践中利用现有的最新最好的科学证据，结合病人的实际问题，对病人实施的最佳护理［2］。2011年—2012年我科对收治的18例OSAHS患儿进行扁桃体摘除术和（或）腺样体切除术，围术期实施循证护理，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2011年1月—2012年12月在朔州市人民医院耳鼻喉科施行扁桃体摘除术和／或鼻内镜下腺样体切除术病人36例，患儿经纤维鼻咽镜检查，见鼻腔内有黏脓性分泌物，腺样体呈慢性充血、肿胀，扁桃体双侧Ⅱ度、Ⅲ度肥大者21例，单侧Ⅱ度、Ⅲ度肥大者15例，伴鼻窦炎6例。单纯扁桃体摘除术11例，单纯腺样体切除术6例，扁桃体、腺样体均切除者19例。手术均为全身麻醉。所有病例均被诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，具有手术指证。随机分为循证护理组与常规护理组，每组18例。循证护理组男10例，女8例；年龄3岁～12岁，平均7岁。常规护理组男9例，女9例；年龄4岁～11岁，平均8岁。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 常规护理组采用常规护理，循证护理组采用循证护理。

1．2．1 循证护理步骤

1．2．1．1 成立责任护理小组 在病区护士长领导下，由1名专科以上学历，中级以上职称的护士为责任组长，2名责任护士为组员。全部责任护理小组的成员须接受有关循证护理知识的培训，善于发现问题，并能够应用循证护理的程序解决问题。

1．2．1．2 提出护理问题 利用五官科内学习及护理病例讨论时间，向全科护士征集OSAHS围术期护理中存在的护理问题，责任护士随时提出病人存在的护理问题。

1．2．1．3 寻找循证支持 在确定护理问题后，由责任组长每周五通过计算机网络进行文献检索，查找护理实证，并对实证的真实性、可靠性和实用性进行综合审慎评审，以获得可信赖的解决方法。

1．2．1．4 实施护理干预 将查找的实证与临床知识、经验、病人需求相结合，经过小组讨论制定出相应的护理方案 采取科学有效、经济实用的护理方法用于病人。随时观察循证护理实施的效果。针对病人的实际需求、价值观和愿望寻求最佳的护理行为。

1．2．1．5 循证护理实施 ①围术期患儿心理护理：心理护理是医护人员通过语言或其他方式达到消除病人痛苦的方法。采取符合儿童心理特点的教育策略，多接近他们，与他们交谈，尽快与患儿成为朋友，以减少患儿焦虑、不合作等问题，多鼓励、表扬患儿，激发患儿的独立、勇敢精神，促进患儿树立战胜疾病的信心，使患儿配合和接受治疗。循证小组通过查阅文献发现，无论手术大小，对病人而言都是一种较强的刺激，通过交感神经系统的作用，使体内肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，引起血压、心率加快。心理护理可以消除病人的紧张情绪。根据患儿及家长的不同心理特点采取相应的心理护理，主动热情地与患儿交谈，详细了解患儿的病情及生活习惯，如睡眠憋气时间等，详细讲解和周到的安排可使患儿安心、家长放心。对年龄大的或心理成熟早的患儿加强宣传教育，以消除患儿的紧张心理，使术前、术后处于良好的心理适应状态，较好地配合治疗，建立良好的护患关系。②术后出血的预防及护理：扁桃体摘除术和／或鼻内镜下腺样体切除术术后出血是常见的并发症之一，OSAHS术后出血为手术最严重的并发症，分为原发性出血和继发性出血。原发性出血发生在术后24h内，多因手术止血不当或术后缝线脱落引起；继发性出血常发生在术后5d～10d，多由于伪膜脱落、伤口感染或全身疾病引起。有文献报道，术后疼痛可导致病人血压升高而诱发出血，术后进食不当可诱发出血［3］。向患儿讲解哭闹的弊端及危害，使患儿安静休息，有利于伤口愈合。指导患儿勿用力咳嗽，防止损伤切口致出血增多，并准备好抢救器械及药物，做好抢救准备。术后24h扁桃体创面即有白膜生成，对切口有保护作用，告知家长勿擦拭。按医嘱给予冷敷，及时更换冰袋，保证冷敷效果，以减少出血，避免辛辣、粗硬、过热食物。③术后疼痛的护理：OSAHS手术后的主要护理问题是疼痛，尤其手术后24h内疼痛最为明显，疼痛严重者不敢进食、睡眠障碍致康复时间延长。国际疼痛学会对疼痛的定义为：“疼痛是非愉快的感觉体验和情感体验，通常在发生或引起各种组织损伤乃至继续组织损伤时的一种特殊表现”。影响人的各个层面，可导致整体生活质量下降。扁桃体术后疼痛是由于黏膜撕裂、舌咽神经和迷走神经受刺激引起。吞咽时咽肌收缩，挤压扁桃体窝创面，加重疼痛。有研究表明，焦虑情绪与痛觉之间有密切关系，焦虑越重，机体疼痛阈值越低［4］。术后给予冰敷颌下，麻醉清醒后予冰淇淋等冷流食含漱，减轻肿胀和疼痛，减少出血。手术当天嘱病人尽量避免说话，鼓励病人将感觉说出，对病人表示充分的理解，并给予适当的安慰，给予患儿情感上的支持，使患儿保持良好的心情，稳定情绪，以提高疼痛阈值，增加对疼痛的耐受力。

1．2．2 观察指标 术前心理状态包括疼痛恐惧及抗拒心理，分数越高说明抑郁程度越重［5］，统计两组术后出血、术后疼痛情况。

1．2．3 统计学方法 应用SPSS 13．0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1）

表1 两组效果比较

两组出血病人经棉球压迫、结扎出血点、应用止血药物等措施，均成功止血。

3 讨论

循证护理是受循证医学的影响而产生的护理观念，是以“实证为基础的护理”。在护理病人过程中将个人的临床护理专业知识、现有的临床科学研究证据与病人的价值和愿望结合起来进行综合考虑，为每一位病人提供最佳的护理方案。手术切除腺样体和／或扁桃体是治疗儿童OSAHS的主要方法。对18例OSASH患儿实施手术切除腺样体和／或扁桃体切除围术期应用循证护理进行护理，使患儿及家长积极配合手术，术后保持呼吸道通畅，密切观察疼痛和创面渗血情况，做好饮食指导、口腔护理，重视健康教育，对提高手术成功率起着重要的作用。经临床实践，循证护理解决了临床护理工作中遇到的问题，提高了护理质量，为临床护理和科研提供了真实有效的依据。通过实施循证护理减轻了病人痛苦，增加了病人舒适度，提高了病人的依从性，从而保证了术后的康复效果，提高了手术质量。

［1］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会．儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（2）：83－84．

［2］ 刘建平．循证护理学方法与实践［M］．北京：科学出版社，2007：6－7．

［3］ 申芳，李小易，邓春涛．儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围术期的护理［J］．护理实践与研究，2009，6（6）：35－37．

［4］ 袁玲，刘莉，黄素珍．小儿腺样体及扁桃体摘除术60例围术期心理护理［J］．齐鲁护理杂志，2011，17（26）：1－2．

［5］ Zung WK．焦虑自评量表［J］．临床荟萃，2010，25（4）：304．