急性闭合性腹部外伤的螺旋CT诊断及其价值

黄小求

0 引言

急性闭合性腹部外伤是比较常见的外科急症，常累及脾、肝、肾、胰腺及胃、肠等空腔器官，螺旋CT可对其进行早期诊断。现收集我院2008年5月至2012年6月经手术或临床证实的92例急性闭合性腹部外伤患者的螺旋CT扫描资料，并进行总结分析，探讨急性闭合性腹部损伤的螺旋CT征象及其价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2008年5月至2012年6月92例急性闭合性腹部外伤患者的螺旋CT扫描资料，男64例，女28例，年龄为15～78岁，平均36.5岁。患者因车祸伤（65例）、挤压伤（12例）、跌伤（9例）、高处坠落伤（6例）引起腹部压痛、反跳痛、面色苍白、呼吸急促、心率快、血压下降、休克等入院检查。

1.2 方法

检查使用GEBrightspeed螺旋CT机，常规仰卧位横断面螺旋扫描，层厚3～10mm，间距3～10mm，螺距1.0 cm。扫描范围由膈肌上方至耻骨联合水平。

2 结果

2.1 腹部损伤的部位

脾损伤48例，肝损伤25例，肾损伤14例，胰腺损伤1例，小肠损伤4例。部分患者多个脏器受损。

2.2 腹部损伤的螺旋CT征象

2.2.1 实质器官包膜下血肿

本组29例，其中，脾包膜下血肿14例（如图1所示），肝包膜下血肿7例，肾包膜下血肿8例。螺旋CT表现为实质器官包膜下等、低或高密度影，形态多为新月形或梭形，CT值为20～64Hu。

2.2.2 实质器官内血肿

本组12例，其中，脾7例，肝3例，肾2例。螺旋CT表现为实质器官内等、高或混杂密度影，CT值为 50～70 Hu。其中，脾内血肿表现为脾内等或低密度区，肝内血肿表现为边缘不清的混杂密度影，肾内血肿表现为肾实质内高密度影。

图1 脾包膜下血肿影像图（示脾包膜下高低不一的混杂密度影）

2.2.3 实质器官撕裂伤

本组共47例，其中，脾27例，肝脏15例，肾4例，胰腺1例。CT征象表现为实质器官内条带状、片状、裂隙状的低或等密度影，边界不清，其内有时可见斑点或片状高密度出血灶（如图2所示）。

图2 脾撕裂伤影像图（示脾内高低不均的混杂密度影）

2.2.4 腹腔积血

本组56例，CT表现为脏器周围的低密度影，密度均匀（如图3所示）。一般出现在破裂器官周围及其邻近的腹膜间隙或腹膜后间隙，多出现在左结肠旁沟、肝肾间隙、肝包膜下甚至盆腔。CT值为30～60Hu，平均45Hu。

2.2.5 腹腔游离气体

本组仅1例出现此征象，为小肠破裂所致。

2.2.6 肠间隙模糊，肠壁增厚

此征象本组仅4例。

图3 腹腔积血影像图（示肝脾周围新月形低密度影）

3 讨论

目前，临床急性闭合性腹部损伤的检查方法很多，如X线平片、B超等，但临床作用都有限，患者病情多较重，要确诊是否有内脏损伤有时很困难。螺旋CT具有快速、准确、无创伤的特点，越来越成为急性闭合性腹部外伤患者的常规检查[1-2]。

实质性脏器的损伤可分为3种：（1）包膜下血肿：包膜完整，而包膜下破裂，形成包膜下血肿；（2）实质内血肿：实质中心破裂，出血在实质中心，而包膜完整；（3）完全破裂：实质与包膜均破裂，出血外溢，首先包绕在受损脏器周围，量多时进入腹腔。以上表现可单一存在，也可复合存在。损伤早期实质器官的密度改变往往不明显，仅在包膜下或包膜外形成血肿，称为“哨兵血块征”[3]，此征象对于诊断该脏器或邻近器官的损伤具有敏感性和特异性。

脾脏含血丰富，质地较软，是上腹部损伤中最容易受伤的脏器，发生率占40%～50%[4]。准确判断有无脾损伤及损伤程度，对治疗方案具有很重要的意义。脾损伤中实质损伤最多见，其CT表现不是单纯出血所表现的高密度，而大多是不规则、不均匀的混杂密度，主要是因为脾破裂造成出血、水肿和渗出混杂在一起，平扫有时易漏诊，应仔细观察，必要时强化扫描确诊。如有活动性出血[5]，则表现为高密度。脾损伤表现较复杂，往往同时伴有包膜下血肿或脾内血肿。本组见2例伴脾内血肿，4例伴包膜下血肿。

肝脏是腹腔内最大的实质器官，其损伤仅次于脾损伤，而肝右叶体积大，常被累及。急性肝脏损伤的CT表现与脾损伤大致相似。肝脏损伤是手术治疗还是保守治疗，并不取决于肝脏损伤的严重程度，而应根据患者的血流动力学状况决定。周康荣[6]认为肝损伤未累及器官表面或出血较少，可保守治疗；一旦累及脏器表面或腹腔积血较多时，建议手术治疗。本组15例经保守治疗后治愈，仅10例手术治疗。

肾损伤约占腹部钝伤的10%[6]。CT能正确判断肾损伤的类型和范围，对肾损伤的治疗有很重要的价值。王国平等[7]将肾损伤分为4级，1～2级肾损伤均可行保守治疗，3级行手术治疗，4级则行肾切除。本组6例经保守治疗后治愈，8例行手术治疗。胰损伤在急性闭合性腹部外伤相对较少，因为胰腺部位较深，早期临床表现比较隐匿，CT诊断较困难。本组1例胰腺损伤仅表现为胰腺肿胀、轮廓模糊，周围见血肿形成，CT扫描发现形态改变而诊断为胰腺损伤，避免了剖腹探查。

空腔脏器破裂螺旋CT表现为腹腔游离气体、腹腔或后腹膜积液、肠间隙模糊、肠壁增厚，受累肠管附近可出现高密度血块。但是并不是所有空腔脏器损伤都有腹腔游离气体，有的气体量可以很少，用宽窗位有助于发现气体。肠腔外气体可以存在于肠系膜之间或腹膜后，特别是肾前间隙内。本组小肠损伤4例，仅1例出现游离气体。几乎所有的肠或肠系膜损伤均能看到腹腔积液，但没有特异性。如果未发现实质器官损伤，则应怀疑肠或肠系膜损伤。局部高密度肠系膜血肿或肠壁血肿有助于损伤定位，但没有肠壁增厚并不能排除肠损伤的可能性。本组4例肠损伤均出现肠壁增厚征象。

腹腔积血是腹腔内脏损伤最常见的征象。其CT值高于腹水，平均CT值大于30Hu[8]，低于肝脾实质的密度。本组病例CT值为30～60Hu，常见于其邻近器官的出血。少量出血时，局限于受损器官的周围；出血增多时，可扩展到周围的腹腔间隙；大量出血时，可出现盆腔积血。本组部分患者出现腹腔多个间隙积血。有作者[9-10]认为，腹腔积血量与脏器的出血速度以及从检查到手术的时间长短有关。

综上所述，CT是腹部闭合性外伤患者的首选检查，它能够清晰地显示病变的部位及范围，为外科医生决定手术还是保守治疗提供重要依据。

[1] 陈星荣，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI[M].上海：上海医科大学出版社，1994：525-657.

[2] OrwigD，FcderleM P.Localized clotted blood asevidence of visceral trauma on CT：The sentinel clot sign[J].AJR，1989，153（4）：747-749.

[3] 李松年.现代全身CT诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，2002：1 243-1 244.

[4] 韩国斌，苏兴伯，张浩民.外伤性脾破裂的诊断与治疗[J].中国急救医学，1988，8（1）：3.

[5] Yoshihiko Nagata.Diagnostic image inabdominal blunt trauma[J].Japanese Journal of Clinical Radiology，1994，39：1 541.

[6] 周康荣.腹部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993：294-297.

[7] 王国平，周先勇，陈培友，等.肾损伤的CT诊断及其临床价值[J].临床放射学杂志，2000，19（4）：231-233.

[8] 关春，张欣.脾损伤的CT诊断及临床价值[J].中华现代临床医学杂志，2005，3（2）：150-152.

[9] 马成权.闭合性腹部外伤的诊治体会[J].中国全科医学，2005（18）：1 522-1 523.

[10] 王成君，宋德余，王国立.腹部外伤非手术治疗后再手术32例分析[J].中国误诊学杂志，2004（1）：29.