医院军队人员医疗费用审核平台的设计与应用

柴 敏

0 引言

我国的军队卫生保障制度有其独特的存在方式，军队人员医疗保障经费由卫生事业费加医院对外有偿服务收入补贴共同构成。在这一过程中，医院可能为了降低自身收入补贴部分的成本[1]，在医疗行为中出现自补自计、没有标准、服务弱化、存在惜用等问题。为加强军队医院对外医药收入的分配管理，某军区开始实行军队伤病员医疗费用补偿机制改革，从费用统筹与核拨2个层面改革后方医院补贴方式，建立以统筹核拨机制为主的军队人员医疗费用管理体系，即：将各单位有偿服务的收入部分收回总部，与总部卫生保障事业费共同组成军队人员的卫生保障事业费，医院在支出相应费用后向总部提供支付凭据（军队伤病员就诊的相关支出等数据），经总部相关部门审核后根据使用依据的合理性全部或部分返还医院。因此，军队人员医疗费用机制改革中的费用审核部分就成为一个必不可少的环节，是控制医疗费用的主要方法之一，也是确保医疗卫生费合理支付的重要手段之一。

1 系统架构

军队人员医疗费用审核系统（以下简称系统）根据应用对象的不同分为医院部分和疗养院部分，以下主要研究的是医院部分的架构与应用，如图1所示。

1.1 软硬件要求

硬件最低配置要求：CPU：2GHz；内存：2GB；硬盘：40GB。

软件环境配置：系统采用C/S架构，Windows Server2003或以上版本；Oracle10g或以上版本[2]。

1.2 功能模块

系统主要包括医院数据维护和费用审核2个部分。

1.2.1 医院数据维护

以医院为单位，实现军队人员医疗病例费用审核规则中所涉及的医院药品与军标、医院耗材与军标、病种药品映射、病种耗材映射、病种检查映射、病种化验映射的对照关系维护。

本系统部署在医院局域网内，医院相关用户通过本系统进行映射关系规则维护。同时系统每天将维护变化内容生成文件，通过网闸将增量上传到军区。

图1 费用审核系统架构

1.2.2 费用审核系统（医院部分）

各医院针对依据审核规则进行系统审核的本院军队人员病例进行医院自审核查，并提供相应的审核报表进行统计分析。

本系统部署在军区总部，各医院用户通过访问北京军区综合平台（综合信息网）进行医院自审处理及相关统计查询。

2 系统的接口与部署

2.1 Java虚拟机的安装

在服务器上部署Java虚拟机，先安装相应Java程序JDK，安装完成后对计算机属性的环境变量进行相应设置，需设置的3项属性是Java_HOME（为了指明JDK的安装路径）、PATH（使得系统可以在任何路径下识别Java命令）、CLASSPATH（为Java加载类路径，保证只有类在CLASSPATH中，Java命令才能被识别）。完成后查看一下环境变量是否配置成功。

2.2 在HIS数据库中建立视图

在“军卫一号”的HIS数据库中建立本系统需要的药品类别字典、药品字典、价表的3个视图。

2.3 系统数据库的相应配置和操作

（1）在系统服务器中新建HIS的网络服务hisorcl，需要使用comm的用户名和密码。

系统服务器中安装的Oracle数据库名称为ORCL，在数据库中建立表空间，并创建用户授权。

（2）初始化表结构及数据。建立系统运行所需的各数据的表结构及初始数据的导入，主要包括数据字典表、权限专家病种关系表、医院药品与军标药品关系表、医院耗材与军标耗材关系表、军标病种与军标药品关系表、军标病种与军标耗材关系表、军标病种与医院化验关系表、军标病种与医院检查关系表等。

3 系统应用

3.1 应用原理

系统实现的量化模型是按合理医疗、2个目录（即军队人员《合理用药目录》、军队人员《合理医疗耗材使用目录》）、同病同治、单病种标准进行费用审核的规则建立的，即引入病种分型质量管理思想，借鉴疾病诊断分组（DRGs）理论和方法，以军队伤病员疾病种类对照属地医保患者同年龄段、同诊断、同病情的费用差额，排除无对照医保患者疾病费用的影响，做好数据抽取，样本不足时从地方患者中抽取，最终按差额率评分，评估保障水平的优、良、差，最终给予保障程度是否达标的评价结果，并与核拨挂钩；对虚假错误经费进行惩罚性扣除[2]，通过各项审核措施实现军队人员医疗保障经费的量化评估。

3.2 应用操作

程序应用是建立在数据基础上的，数据的具体维护主要包括字典数据和核算数据，这2部分数据都是与医院的HIS数据库相联系的，从HIS数据库中提取所需的数据报至总部，由总部技术人员导入相应服务器供程序应用端的用户使用。系统应用时数据流向如图2所示。

系统应用的具体操作主要包括4个部分：

图2 系统应用的数据流

（1）医院内部：在医院局域网内，基于HIS数据库完成系统运行所需的基础字典数据维护，主要是实现审核模型的2个目录、同病同治及单病种相关映射，即病种与耗材、病种与药品、病种与化验、病种与检查、医院药品以及医院耗材对照。相关负责人员完成目录对照后，将所有基础字典数据报至总部作为审核模型的基础字典数据，同时按照上报要求审核工作所需的各项业务数据。

本模块为支撑整体费用审核管理系统运行的基础数据平台，通过对病种、药品、耗材、医院等基本资源及相对应指标的管理维护，构建对各医院的军队伤病员病例审核及结算的标准体系[3]。

（2）总部进行数据汇总及模型测算：总部将各单位上报的数据集中汇总到综合管理服务器中，经过具体的模型测算，将评估结果发布到应用服务器上，供各单位基于军事综合信息网进行自审。

（3）医院自审：各单位组织自己的审核专家对各自的数据评估结果进行自审，合理部分进行确认，不合理则可提出异议，意见重新返回总部进行汇总。

（4）总部专家审核：汇总各单位反馈的意见，对于有疑问的评估结果总部重新组织专家组（由各医院相应专业的专家组成）进行评审，最终根据专家组的意见重新得出评审结果。

4 制度及系统应用的特点及启示

军队人员医疗费用审核制度是连接总部与各大医院之间的桥梁，具体的审核制度及重审专家应能够尊重医师的临床决策，毕竟临床医学不是一门有固定模式的学科，审核制度也不能完全依靠计算机的程式化。

4.1 建立复审制度的优点应继续发扬

费用审核涉及药品、检查、材料、手术、麻醉、护理等各个方面[4]，医院的审核人员需掌握军免用药和检查治疗及其费用的使用要求[5]，这样可以减少审核错误，并及时纠正与政策相悖的错误，避免重复犯错。

总部作为医疗费用的掌控和审核机构，应公正地审核医疗费用，但是对于医疗行为这个没有规定模式、存在很大个体差异的行为[6]，有些情况难以准确界定合理与不合理，因此，医院审核人员提出复审要求，总部则组织专家进行人工复审。

4.2 应用过程得到的启示

系统数据上报是在患者出院结算后才进行的，审核及结果反馈的环节相对滞后，所以，医院设有专人负责此项任务，在结果反馈后应及时针对存在的问题采取措施进行整改，以防下次出现同样的问题[7]。

5 结语

军队人员费用审核系统的应用是军队人员卫生保障改革的措施，改革的目的是积极的。这项改革通过战区统筹机制提高保障和发展力量，在一定程度上解决了军队医院现阶段的建设矛盾，缓解了惜用，抵制了过度。通过建立军队人员医疗费用核算机制，加强了对外医药收益管理，提高了卫生经济管理与研究水平，推动了信息化建设；同时，提升了军队人员的卫生保障水平和广大官兵对健康保障的满意度。

[1] 孟开，张玲.我国医疗费用第三方审核制度的设计[J].中国医院，2010，14（8）：19-21.

[2] 杨婷，方孝梅，涂自良，等.医疗费用结构优化对策研究[J].中国病案，2011，12（10）：47-48.

[3] 何涛，曾艳彩，李建群，等.构建基于“军卫一号”的电子病历费用审核流程[J].医疗卫生装备，2010，31（11）：65-66.

[4] 孟开，张玲.日本医疗费用审核制度及其启示[J].中华医院管理杂志，2010，26（8）：637-640.

[5] 周金陵，林梅.提高军队医院免费审核人员的服务质量[J].东南国防医药，2007，9（5）：380-381.

[6] 赵丽娟，谭国臣.审核工作在医院管理中的作用[J].中国卫生经济，2004，23（7）：76.

[7] 罗添文，丁树芹，徐玲.浅析新医疗改革实施的意义[J].重庆医学，2011，40（27）：2 799.