老年患者钙化根管的预备

申 玲 黄静华 黄碧杰 朱燕梅

老年人由于牙齿的增龄性变化以及磨耗、龋病、牙周病等的影响，导致根管细小、狭窄甚至钙化闭锁的发生率增高，这使老年患者的根管治疗增加了难度。高校社区老年牙病患者因受身体及医疗条件的限制，初诊常是本校医院，我院根据现有的设备和器械对本社区的111例老年患者的148个钙化根管进行了治疗，现将临床观察和治疗情况报告如下。

1.材料和方法

1.1 病例选择 选择2009年9月至2013年12月期间到中央民族大学医院口腔科就诊的患者111例，其中男性51例，女性60例，共148个钙化根管，患者年龄60-72岁。纳入标准：(1)患牙诊断为牙髓炎或根尖周炎，未曾接受过根管治疗；(2)X线片显示根管影像模糊不清，采用10#K锉探查，无法探及根管口和(或)不能顺利进入根管全长，视为根管钙化；(3)患者知情并能配合临床治疗。排除标准：(1)严重的全身性或系统性疾病；(2)精神疾患或语言表述不清者；(3)患重症牙周病或残根、残冠等无保留价值的患牙。

1.2 材料 EyeMag放大镜(蔡司，德国)；C型先锋锉(VDW,德国)；手用不锈钢K锉(Dentsply，美国)；G钻(Dentsply，瑞士)；机用镍钛器械ProTaper(Dentsply，瑞士)；根管润滑剂Glyde凝胶(Dentsply，美国)；170g/L EDTA溶液(Dentsply，美国)；TCM Endo电动马达(Dentsply)；P5超声综合治疗仪(赛特力，法国)及15#超声工作头；Root Zx根尖定位仪(Morita，日本)；DG16根管口探针(Dentsply，美国)；AH Plus根管封闭剂(Dentsply，德国)；锥度牙胶尖(Dentsply，瑞士)等。

1.3 治疗方法 术前拍摄X线片，观察根管及根尖周情况，了解患牙的根管形态、钙化程度、牙根的长轴方向等。常规开髓，揭髓室顶，在EyeMag放大镜下，用低速球钻或超声工作头去除髓室内及根管口处钙化物，暴露根管口，10#K锉探查根管，并将器械置于钙化处拍摄X线片，分别记录根管冠方1/3、根中1/3、根尖1/3的钙化堵塞情况。使用8#或10#C型先锋锉蘸取Glyde凝胶导入根管堵塞处，小幅度上下提拉旋转进行疏通，用大量的冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入疏通，若反复提拉不能通过，则用手用不锈钢K锉以逐步后退技术将已扩通部分预备至20#或25#，用1#、2#G钻扩大根管冠1／3段，在根管内封入170g/L EDTA棉捻，1周后复诊，再进行根管疏通，根尖定位仪测量至工作长度的根管，继续用K锉以逐步后退技术将根管预备到20#或25#，使用protaper镍钛机用扩大器械预备根管，S1、S2进行根尖段预备，F1、F2完成锉完成根管预备。预备过程中每换一支器械，根管均进行超声荡洗，根管预备完成后进行干燥、消毒，复诊时采用标准锥度牙胶尖和AH plus封闭剂以冷牙胶侧方加压充填法完成根管充填，银汞合金或复合树脂充填窝洞。以上操作均由同一名医师完成。

1.4 疗效评价及标准 成功：X线片显示充填物到达距根尖0.5-2mm即恰填，根管流畅，无根管偏移和台阶形成，无器械折断，无侧穿等并发症发生。失败：根管出现台阶，根尖偏移或者侧穿，或充填物到达距根尖不足2mm或充填物不致密即欠填，或根管钙化堵塞段未能疏通，甚至有器械折断等并发症发生。

1.5 统计学分析 采用SPSS 1.0统计软件进行χ2检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2.结果

2.1 钙化根管的牙位分布及疏通率比较 由表1可见，148个老年钙化根管，前牙组钙化根管12个，疏通成功率91.67%，前磨牙组钙化根管11个，疏通成功率72.73%，磨牙组钙化根管125个，疏通成功率60.80%，前牙组疏通成功率高于磨牙组(χ2=4.50，P＜0.05)，前牙组与前磨牙组疏通成功率比较无统计学差异(χ2=1.43，P＞0.05)，前磨牙组与磨牙组疏通成功率比较无统计学差异(χ2=0.61，P＞0.05)，上、下颌组钙化根管的疏通率无统计学意义(χ2=0.02，P＞0.05)。

表1 钙化牙位、钙化根管分布及疏通情况(颗，%)

2.2 不同部位根管钙化的疏通率比较 由表2可见 冠方1/3和根中1/3即根管中上段钙化的根管共126个，疏通成功率71.43%，根尖1/3即根尖区钙化的根管22个，疏通成功率为22.73%，根管中上段钙化的疏通成功率明显高于根尖区(χ2=19.33，P＜0.05)。

表2 不同部位根管钙化的疏通情况(n，%)

典型病例1 患者，女性，65岁，因右上后牙冷热刺激痛2d就诊，检查：近中邻面深龋，无明显探痛，叩诊(－)，无松动，冷诊疼痛剧烈，并向头面部放射，疼痛持续10余分钟，牙龈正常。X线片显示：龋洞近牙髓，颊侧近中根向远中弯曲，且根管根尖1/3影像不清。诊断：慢性牙髓炎急性发作。处置：在4%复方盐酸阿替卡因局麻下开髓，揭髓室顶，10#K锉探查到三个根管，腭侧及远中颊侧根根管均顺利通过，分别测量至工作长度20mm、17mm，然后在EyeMag放大镜下寻找到近中颊侧MB2根管，MB1和MB2根尖区弯曲钙化堵塞，将10# C型先锋锉尖端2-3mm预弯，蘸取Glyde凝胶进行反复疏通至根尖孔，操作过程中用5.25%次氯酸钠溶液和生理盐水反复交替冲洗，根尖定位仪确定根管工作长度，MB1为18mm，MB2为15mm，进行根管预备、消毒，采用冷牙胶侧方加压充填法完成根管充填。治疗前后X线片(图1)。

图1 治疗前后X线片

典型病例2 女性，62岁，因右下后牙阵发性疼痛2周就诊。检查：牙合面深龋，探诊髓腔已穿孔，无明显探痛，叩诊(±)，无松动，冷诊测验敏感，牙龈正常。X线片显示：龋洞达髓腔，髓室底影像完整，根尖周围未见低密度透射影像，近中根管中下段影像不清。诊断：慢性牙髓炎。处置：在4%复方盐酸阿替卡因局麻下开髓，揭髓室顶，10#K锉探查到二个根管M1D1，远中根管顺利探入，根尖定位仪确定根管工作长度为19mm，近中根管中下段钙化堵塞，10#C锉蘸取Glyde凝胶进行疏通，未能疏通至根尖区，根管内封EDTA液1周，复诊在用以上方法疏通，顺利到达根尖孔，测量工作长度为18mm，常规根管预备、消毒、充填。治疗前后X线片(图2)。

图2 治疗前后X线片

3.讨论

根管钙化是反应性牙本质、修复性牙本质和继发性牙本质共同沉积的结果,最终会导致根管变细小，甚至部分或全部根管闭锁。目前我国已经进入老龄化社会，老年患者根管钙化在口腔科门诊较为常见，老年人根管解剖特点与年轻人存在差异，根管口狭窄、细小，且由于继发性或修复性牙本质的沉积，根管的容积逐渐变小，甚至完全钙化闭锁，根管预备器械不易直接进入[1]，根管的钙化严重影响根管预备的进行。目前随着治疗手段的日益增多，根管显微镜的应用提高了老年钙化根管的治疗水平，但由于其价格较贵，操作复杂，限制了普遍使用，尤其在社区医院难于推广。本次治疗的病例是在EyeMag放大镜下进行的，EyeMag放大镜可在放大2.5倍数下获得较佳的图像质量，用于观察髓腔结构及寻找根管口，钙化根管疏通时，采用C型先锋锉并结合Glyde凝胶，C型先锋锉尖端坚硬、韧性高，切削能力强，预弯后不易折断，作用于手柄的力度能通过尖端传导。其中8#及10#锉疏通钙化根管效果较好；Glyde凝胶是15%EDTA和10%过氧化脲混合物，溶在水溶性基质聚环氧乙烷中，EDTA是一种螯合剂，能够与羟基磷灰石中的钙离子络合形成可溶性络合物，促使牙本质脱矿，软化牙本质，从而去除玷污层并使牙本质小管开放，利于器械通过钙化根管，其润滑剂作用可减少器械折断风险[2]，过氧化脲可化学性清除根管内厌氧菌，清除玷污层，而且水溶性配方便于彻底冲洗干净，EDTA与过氧化脲组合配方，有良好的发泡作用，结合使用次氯酸钠，可有效清除玷污层碎屑[3]，刘晓蕊，张慧琴在老年闭塞根管预备方面的研究也证明了EDTA的作用[4]。在冲洗根管时使用超声荡洗技术，可使得清洁的效果得到显著提高，由于超声工作头所产生的局部循环和涡流对根管壁上所残留的玷污层进行有效地清除，同时还能将悬浮液中微生物有效地杀灭[5]。陈琛等认为，超声荡洗技术具有其独特的优越性和一定的临床可行性，是降低钙化根管患者根管治疗术后疼痛的较好手段，并能明显缩短治疗疗程，值得在临床工作中推广应用[6]。何捷等在老年人隐裂牙牙髓炎一次性根管充填治疗术中使用超声冲洗根管可明显减少短期内术后疼痛发生率[7]。

本次治疗中发现，148个老年患者钙化根管中，上颌第一磨牙钙化根管数量最多为53个，其次是下颌第一磨牙为36个，磨牙钙化根管共计125个，可见磨牙根管钙化发生的机率较大，磨牙承受主要的咀嚼功能，且牙体解剖外形复杂，可能形成髓石或根管内的弥散性钙化[8]，因此，相对而言，磨牙根管系统较易发生钙化；根管冠方1/3发生钙化者为86个，根尖1/3为22个，根管冠方较根尖更易发生钙化，因为根尖区域的保护性，根尖很少在形成过程中突然钙化，反而上方的根管因为经常受到外界刺激，牙本质沉积较多[9]。就钙化阻塞根管的疏通效果而言，前牙组疏通成功率为91.67%，磨牙组疏通成功率为60.80%，磨牙组低于前牙组疏通成功率(P＜0.05)，这与磨牙根管的解剖结构、阻塞性质等因素有关外，尤其是根管可视度和清晰度次于前牙也是可能的原因。根管钙化的位置对于疏通成功率存在一定影响，本实验结果显示，冠方1/3和根中1/3即根管中上段的钙化根管共126个，疏通成功率71.43%，根尖1/3即根尖区的钙化根管为22个，疏通成功率为22.73%，根管中上段钙化的疏通成功率明显高于根尖区(P＜0.05)，牙体充填、磨耗及龋病引起的钙化多引起根管口和根管中上段的钙化，在EyeMag放大镜下，根据钙化和正常牙本质的颜色差异，通过低速球钻或超声工作头操作，配合使用C型先锋锉和Glyde凝胶，多数情况下能疏通根管冠方的钙化，而根尖区的钙化，由于根管弯曲，牙本质碎屑栓塞或根尖偏移等，使疏通难度加大，疏通成功率不高。此外根管钙化的程度与根管的疏通成功率有直接关联，部分钙化的根管疏通率显著高于完全钙化根管的疏通率。这与田慧颖等的研究结果相一致[10]。

此次治疗钙化根管数148个，未出现根管侧壁穿孔、台阶形成、根管内器械折断等并发症，疏通95个，成功率为64.19%，有53个钙化的根管经封EDTA棉捻1周后，仍不能扩通至工作长度，其中17个为弯曲根管根尖部钙化难以疏通，进行充分消毒后严密充填，并随访观察，23个为超声工作尖去除可疑点仍无法找到根管口，13个为钙化长度超过根长的1/2，均疏通失败，均转至上级口腔医院牙体牙髓科进一步治疗。

综上所述，老年人的钙化根管进行根管治疗时费时费力，而且具有一定难度，临床医生要有足够的细心、耐心和信心，灵活的综合运用现有的各种治疗器械和设备，能够取得较好的治疗效果。

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[2]蔡华雄，程慧琳，宋洁文，等.C型先锋锉和乙二胺四乙酸分次疏通磨牙弯曲钙化根管的临床研究[J].中华口腔医学研究杂志，2010，4(1):43-49

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[4]刘晓蕊，张慧琴.EDTA在老年闭塞根管预备中的应用[J].中华老年口腔医学杂志，2011，9(1)：23-24

[5]陈 燕，赵 靖，赵会杰.超声荡洗在钙化根管治疗中的临床应用研究[J].中国保健营养，2013，(8)：45-46

[6]陈 琛，韩亚琨，程 敏，等.超声荡洗在钙化根管治疗中的临床应用研究[J].吉林医学，2011，32(25):5233-5235

[7]何 捷，郭家平，董青山.超声冲洗应用于老年人隐裂牙牙髓炎一次性根管充填治疗术的临床评价[J].中华老年口腔医学杂志，2013，11(1)：11-14

[8]王景杰，张 雯，王美青，等.牙位对不同咬合类型的下颌牙根尖应力影响的光弹实验研究[J].口腔医学研究，2002，18(3)：169-172

[9]John MW.Rational root canal treatment in practice[M].Chicago：Quintessence Pub Co，2002：77-78

[10]田慧颖，冯 超，赵 晶.应用显微超声技术进行根管再治疗的临床评价[J].华西口腔医学杂志，2008，26(5)：509-512