产后早期综合康复治疗对盆底神经肌电生理的影响

姚志翠 桑文淑 杨素勉 李 平 何雪菊

近年较多的流行病学调查显示，妊娠和分娩是女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的独立危险因素［1］，而盆底康复技术可预防和治疗女性盆底功能障碍性疾病。为此，我们在产后早期应用物理方法，刺激盆底肌使其主动和被动收缩，促进盆底肌功能的恢复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1～8月阴道分娩的初产妇162例，依从性好。排除标准:妊娠合并严重病史、盆腔手术史、尿路感染、泌尿道畸形者。用掷币方法分为对照组80例和治疗组82例。对照组年龄(29.1±0.41)岁;体重(71.32±5.48)kg;孕周(38.64 ± 1.50)周;新生儿体重(3.41 ±0.24)kg。治疗组年龄(27.80 ± 1.07)岁;体重(69.89 ±6.37)岁;孕周(38.35 ± 1.52)周;新生儿体重(3.35 ±0.26)kg。两组产妇在年龄、体重、孕周、新生儿体重方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 治疗组产妇于产后24 h进行盆底肌综合训练，早晚各1次。盆底肌综合训练方法:(1)凯格尔运动［2］，又称为盆底肌肉锻炼，即指导患者有意识地对以耻骨－尾骨肌肉群(即肛提肌)为主的盆底肌肉群进行自主性收缩锻炼。盆底肌收缩时要集中注意力，呼吸保持深而缓，吸气时先收缩肛门，再收缩尿道，产生盆底肌上提的感觉，应持续收缩约3～5 s，呼气时放松，每次训练15～20 min。(2)骨盆康复运动。①呼吸运动。产妇取平卧位，双腿伸直，双手放在身体两侧并放松，吸气时下腹部、会阴部肌肉尽力收缩并屏气坚持5 s;呼气时尽量松弛下腹部，每次做20个动作。②骨盆运动。取平卧位，双膝屈曲、并拢，由双膝带动大、小腿左、右摆动反复5次。然后，双腿伸直，弯曲右膝盖，右手握住右膝盖，左手握住右脚踝，将右膝盖弯曲至胸部，慢慢放松右手的压力，右手握住右膝盖做轻轻的左右摇摆动作。按此方法，左、右腿交替进行，每侧做5下。以上动作每天做2～3次，坚持训练到产后3个月;同时产后42 d进行生物反馈－电刺激治疗，应用不同程序指导产妇根据图形做收缩、放松或持续收缩阴道，结合产妇个体情况制订个性化治疗方案。每周2次，每次15～30 min，10～15次为1个疗程。对照组进行一般康复指导。

1.3 评定方法 两组产妇分别于产后3个月检测Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维的肌电位、盆底肌力、盆底器官脱垂情况，均由同一位医师进行检查。(1)机测肌力。采用PHENIS生物反馈治疗仪，通过放置阴道探头，在仪器中获得盆底Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维的肌电图，肌电位的数值用平均肌电压(UV)表示。(2)手测肌力。进行盆底肌力手测分级［3］(采用Oxford评分法)，分为0～5级，将示指和中指放在阴道后穹窿，被检者根据指令做收缩阴道、放松阴道、咳嗽来评估盆底肌力、阴道前后壁脱垂情况。标准见表1。(3)盆底器官脱垂情况。应用POP－Q分度评价盆腔器官脱垂程度［4］。

表1 盆底肌力手测分级

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料的比较进行t或t'检验，等级资料的比较进行Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组产妇产后3个月盆底肌电情况比较(表2)

表2 两组产妇产后3个月盆底肌电情况的比较(±s)

表2 两组产妇产后3个月盆底肌电情况的比较(±s)

注:1)为 t值，2)为 t'值

组别 例数 盆底肌力(分)Ⅰ类肌纤维肌电压(UV)Ⅱ类肌纤维肌电压(UV)82 3.96 ±0.71 8.38 ±1.72 8.40 ±1.69对照组 80 3.12 ±0.85 4.96 ±1.54 5.52 ±1.17统计量 6.8331) 13.3221) 12.6372)治疗组P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组产妇产后3个月盆底器官脱垂程度比较(表3)

表3 两组产妇产后3个月盆底器官脱垂程度比较 例(%)

3 讨论

肛提肌是盆底最重要的支持结构［5］，阴道分娩时对盆底肌肉的损伤，包括肌源性损伤和神经源性损伤。肌源性损伤主要表现在对肛提肌产生巨大的牵拉和剪切力，以耻骨尾骨肌受损最大［6］，易导致盆腔脏器下移。神经源性损伤主要是阴部神经传导延迟，减弱了肛提肌收缩强度，降低了持续收缩时间，可致肌张力下降，盆底组织松弛［7］。而 Petros［8］认为PFD的发生是由于各种原因引起的盆底结缔组织变弱，继而引起韧带和筋膜的松弛，破坏了原先的力学平衡，在力学支持的薄弱部位发生结构和功能的缺陷。这是日后发生盆腔器官脱垂的解剖基础。盆底肌肉纤维分为Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维。其中Ⅰ类肌纤维属于盆腹腔支持系统，是慢收缩纤维，为强直收缩，Ⅱ类肌纤维属于盆腹腔运动系统，是快收缩纤维，为阶段性收缩。

采用盆底肌综合训练法，可有意识地对肛提肌肌群进行自主性收缩锻炼，活跃盆底血液循环，锻炼肛门、腹肌、髋部肌肉，增强子宫韧带、膀胱宫颈韧带、盆底筋膜的张力，促进子宫平滑肌的缩复作用，增加尿道、阴道及肛门的阻力，预防产后并发症的发生［9］。但因盆底肌训练过程乏味，多数产妇不能很好地坚持锻炼，达不到理想的效果。生物反馈是通过阴道内放置的治疗头来检测盆底肌肉的电信号活动，并通过模拟的视觉信号反馈给产妇，帮助产妇正确地识别盆底肌肉收缩，通过不同场景模块训练产妇Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的协调收缩，并形成条件反射。随着妊娠期子宫重量逐渐增加，妊娠晚期宫颈扩张胎头下降压迫盆底可导致盆底神经去神经化，盆底结构和组织的松弛可以导致盆底神经肌肉接头撕脱，均可对盆底功能造成损伤，从而改变盆腔器官的解剖位置，导致产后PFD的发生［10］。电刺激是通过阴道内的电极产生不同强度电流刺激盆底肌肉，提高神经肌肉兴奋性，唤醒部分因受压而功能暂停的神经细胞，加速神经轴突再生速度，促进神经细胞功能恢复，缩短肌肉失神经支配时间，促进神经兴奋和传导功能的恢复，促进肌纤维代偿性增生和终末运动单位增加［11］。

近年来，随着对盆底解剖学认识的深入，盆底修补与重建手术取得了飞速的发展，但是，手术治疗仍存在许多问题。陆叶等［12］报道，补片侵蚀发生率平均为25.17%，而且补片侵蚀以阴道顶端和前壁多见。相比手术治疗的缺陷和诸多并发症，一般轻、中度PFD的患者首选非手术治疗方案。盆底康复治疗则是一种更理想的途径，也是当前预防和治疗PFD最有前景的方法。

本研究结果显示，两组产妇产后3个月盆底肌电位、盆底肌力、盆底器官脱垂情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可见，生物反馈－电刺激联合盆底肌综合训练能有效改善盆底肌电生理情况，提高盆底肌力，防治产后PFD的发生。且两者相互完善互为补充，有协同效应。同时，建议在产前及产后检查时常规进行盆底肌力评估，及早发现盆底缺陷，指导孕产妇行盆底功能锻炼，从而提高产后生活质量。

［1］ 张 珂，贺 晶.产后盆底功能重建的研究进展［J］.国际妇产科学杂志，2011，38(1):24－28.

［2］ 张丽滢.盆底肌肉锻炼预防及治疗孕期及产后尿失禁的系统评价［D］.南宁:广西医科大学，2010.

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［7］ 陈 娟，郎景和，朱 兰，等.压力性尿失禁患者阴道黏膜的神经表达［J］.中华妇产科杂志，2004，39(4):254 －257.

［8］ Petros PP，罗来敏.女性骨盆底［M］.上海:上海交通大学出版社，2007:1－11.

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［10］郎景和，朱 兰.关于盆底功能障碍性疾病手术的几个问题［J］.中华妇产科杂志，2010，45(5):321 －322.

［11］王晓光，裴兆辉.女性产后压力性尿失禁康复治疗的研究进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(7):575 －576.

［12］陆 叶，杨 欣，姚海蓉，等.利用移植物的盆底重建手术并发症分析及处理［J］.中国妇产科临床杂志，2010，11(1):5 －8.