腰硬联合麻醉下剖宫产低血压原因分析

陈真（湖北省武汉市第十一医院麻醉科 430015）

腰硬联合麻醉作为一种新型的麻醉方法，具备了腰麻与硬膜外麻醉的良好效果，其麻醉优势在于：起效快、阻滞完善、镇痛效果显著、用药剂量较小、缓解患者宫缩疼痛的程度等［1］。但是，腰硬联合麻醉下发生剖宫产低血压的可能性较高，需要采取及时正确的处理方法，才能保证母婴的安全。为了分析腰硬联合麻醉下剖宫产低血压原因，对本院收治的腰硬联合麻醉下进行剖宫产手术患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年1月至2013年9月本院收治的580例腰硬联合麻醉下进行剖宫产手术患者的临床资料；患者年龄22～38岁，平均（30.23±2.99）岁；体质量45～70kg，平均（58.73±3.72）kg；孕周37～43周，平均（39.44±2.07）周。

1.2 麻醉方法嘱患者术前3h内，不能进食。当患者进入手术室后，控制平面T7以下；进行常规吸氧操作，对其血压、心率、血氧饱和度、呼吸等生命体征进行严格监控，密切关注患者的心电图变化；建立静脉通路，腰硬麻醉前，预扩容500～1000mL液体，同时输入乳酸林格液、羟乙基淀粉（200／0.5）与氯化钠注射液各500 mL。护理人员指导患者采取左侧卧位，将腰脊部充分暴露于手术视野。遵循无菌操作原则，麻醉师对铺巾以及手术用品进行常规消毒，平面固定10～15 min后硬膜外给药，将L2～3作为合适的穿刺点，成功穿刺后注入0.375%罗哌卡因3mL，同时置入硬膜外导管3～5cm，指导患者采取合适的仰卧位。结合麻醉平面，根据患者生命体征的变化，予以追加2%利多卡因。确认患者生命体征未出现异常情况，手术操作医生对患者皮肤进行消毒后，左侧倾斜15°～30°，对患者皮肤作合适的切口，按照层次将患者皮肤进行钝性分离，将子宫充分暴露于手术视野，完成胎儿娩出、胎盘剥离后，缝合患者子宫，确认患者腹腔没有出血，点清器械后，再关闭腹腔。若术中引发低血压，应及时给予输液和静脉推注麻黄碱进行纠正。

1.3 观察指标主要观测指标包括行剖宫术时患者的体位、麻醉平面、患者实际情况、术中出血量、术前补血充足与否以及下腔静脉下压时间等。低血压评判标准：选取对象在行剖宫产术的麻醉过程中，患者收缩压变化，若在90mm Hg以下，或下降幅度较基础值超过30%，则评定为低血压。采用针戳法进行麻醉平面的测定与评判。失血量计算方法：失血量（mL）＝吸引液失血量（吸引液总量－羊水量）＋浸血纱布失血量［清血纱布重量（g）－干纱布重量（g）］×l mL／g。

1.4 统计学处理采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；以α＝0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低血压发生情况及手术因素比较本组选取的580例研究对象中，共87例发生低血压，发生率为15.00%；其中妊娠高血压综合征孕妇低血压发生率最高，其次为羊水过多及巨大胎孕妇，妊娠高血压综合征、孕妇羊水过多、巨大胎有可能是引发低血压的重要因素。见表1。

表1 不同手术原因引发术中低血压的比较

2.2 不同麻醉平面术中低血压发生率比较麻醉平面T4以下孕妇低血压发生率最高，随后是T4～6，与麻醉平面T6～8孕妇的低血压发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而麻醉平面T8～10孕妇低血压发生率明显低于T4～6孕妇，差异有统计学意义（P＜0.01）；可以看出麻醉平面越高，发生低血压的可能性越大，主要因交感神经阻滞机制，尤其平面达T4以下心交感神经抑制致严重低血压。见表2。

表2 不同麻醉平面术中低血压发生率比较

2.3 术中不同出血量低血压发生率比较术中出血量在600 mL以上的孕妇，低血压发生率最高，其次是400～＜500、500～＜600、300～＜400、200～＜300mL 孕妇；并且均低于出血量200mL以下孕妇的低血压发生率，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；可以看出，术中出血量与低血压存在一定的关系，术中出血量在600mL以内的孕妇，随出血量的增加低血压发生率逐渐上升，在400～＜500mL时是一个顶峰，500～＜600 mL时低血压发生率呈现下降，而在600mL以上达到另一个顶峰。见表3。

表3 术中不同出血量低血压发生率比较

2.4 症状及其处理上述低血压患者均出现不同程度的血压下降、烦躁不安、头晕出汗、恶心呕吐、苍白无力等症状，对患者采取及时的对症治疗与护理措施后，血压平均上升达到基础压的30.00%，患者上述临床症状得到良好的改善，生命体征保持平稳，手术成功率达100.00%。

3 讨论

3.1 发生仰卧位低血压的相关因素发生仰卧位低血压的相关因素多种多样，结合本研究结果发现，具体因素如下［2－5］。（1）麻醉平面：腰硬联合麻醉方法起效快，但是麻醉后神经阻滞的范围较大，可能会导致受阻滞部位动静脉不断扩张、血液重新分布，造成患者缺乏充足的血容量，血压降低等。本研究结果显示，麻醉平面越高，发生低血压的可能性越大。（2）体位：在麻醉中，腰硬麻醉阻滞后，患者腹璧肌肉处于较松弛的状态，患者采取平卧位，使子宫压向脊柱，下腔静脉受压迫，下肢静脉回心血量、心搏量等降低，造成患者出现不同程度的血压下降，引发各种不良症状。（3）患者自身因素：如疤痕子宫患者可能出现疤痕粘连，患者所需手术时间较长，不利于胎儿的顺利娩出。（4）缺乏充足的血容量：胎盘粘连、宫缩乏力等因素成为剖宫产术中出血的相关因素。患者在手术中，出现过量的出血、缺乏充足的术前输液量，都会导致患者缺乏充足的血容量［6－7］。（5）就发生低血压的手术原因而言，妊娠高血压综合征、孕妇羊水过多、巨大胎儿等有可能是引发低血压的重要因素。（6）就术中低血压发生以及患者出血量而言，基本可以认为，患者术中出血量越大，发生低血压的可能性越大。

3.2 硬联合麻醉下剖宫产低血压的护理干预硬联合麻醉下剖宫产低血压的护理包括多个方面。（1）术前护理。手术前，护理人员应该叮嘱患者食用清淡、高膳食纤维等易消化和吸收的食物；加强和患者之间的交流，了解剖宫产孕妇的心理需求，增强产妇的信任感，然后针对产妇的不同情况实行综合护理措施，鼓励产妇以积极的心态配合治疗、麻醉以及护理方案。将患者送到手术室后，在第一时间建立静脉通路并进行扩容，保证为患者提供充足的血容量，以有效预防低血压的发生。护理人员协助麻醉师核对麻醉药品是否出错，并指导患者采取合适的麻醉体位，使患者缓解紧张情绪，保持固定的穿刺部位，提高穿刺的准确率等。（2）仰卧位低血压护理。在整个手术过程中，对患者生命体征作出严格的监控，如患者出现低血压先兆症状，护理人员应该用双手将产妇腹部抬高，并将子宫推向左侧，给予患者实施吸氧、面罩给氧等措施［8－9］；不断调整合适的输液速度，静脉注入20 mg麻黄碱，促进患者血压恢复正常。（3）术中护理。在手术过程中，严格执行无菌操作护理，为患者营造舒适的室内环境，必须保证通风透气。护理人员位于患者身边，通过身体语言与患者进行交流，指导患者进行深呼吸，并轻轻按摩患者子宫，在胎儿娩出后给予患者适量的缩宫素，不断增强患者子宫的收缩力，防止出现产后大出血。婴儿娩出后，让产妇轻轻抚触新生儿，以转移产妇对手术应激的注意力。完成手术后，护理人员可以用温度适宜的清洁水，轻轻拭擦患者身上的皮肤残留消毒液以及血迹，盖好被单，戴上帽子。（4）术后护理。手术完成后，护理人员应该落实麻醉方式、患者手术情况、药物及麻醉的注意事项等，制订合理的术后探访制度，给予患者舒适的住院环境，避免不必要的打扰［10］。

综上所述，引发低血压的主要因素为行剖宫术时患者的体位、麻醉平面、患者实际情况、术中出血量、术前补血充足与否以及下腔静脉下压时间等，针对上述原因给予术中患者病情转化的监控，并实施科学合理的个人护理方案，提供高效舒适的术前、术中以及术后护理对策，从而成功降低腰硬联合麻醉下仰卧位低血压综合征的发生率，值得临床推广。

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