耳针压丸联合枸杞子治疗血液透析患者口渴症的临床研究

张 蕊 钟 剑 王 玫 王世东 赵虎康 曹 钋

(1北京中医药大学，北京，100029;2北京中医药大学东直门医院，北京，100700)

长期血液透析患者大多是少尿或无尿的，若摄入过多而又无法及时透析排出体内多余的水分，将导致容量超负荷，增加心血管的负担，出现高容量型高血压、水肿、心力衰竭，影响透析充分性，使肾功能进一步恶化，最终增加患者心、脑血管并发症和死亡风险。因此控制摄入量与口渴就成了摆在透析患者面前的一对尖锐矛盾，因此迫切需要一种简单有效的治疗方法，改善患者口渴症状，控制透析间期体重增长，减少心、脑血管并发症。本研究在前期试验基础上进一步扩大样本量，观察耳针压丸联合口嚼枸杞子改善维持性血液透析患者口渴症状，控制透析间期体重增加及二者之间的相关性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 50例研究对象均为北京中医药大学东直门医院血液净化中心规律透析3个月以上且伴有口渴症状的患者。其中，原发病为慢性肾小球肾炎20例，高血压肾病7例，多囊肾5例，肾病综合征1例，糖尿病肾病17例;男性24例，女性26例;平均年龄(55±14)岁，平均干体重(59±14)kg，平均透析龄(49±29)个月。

1.2 诊断标准 慢性肾脏病5期诊断标准参照目前国际通用分期标准[1]:患者有慢性肾衰竭的临床症状和慢性肾脏病史，GFR＜15 mL/(min·1.73 m2)或透析。中医辨证标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》对于慢性肾功能衰竭的辨证分型。

1.3 纳入标准 1)签署知情同意，患者对中西医治疗依从性好;2)接受规律血液透析治疗时间≥3个月，透析方案:2～3次/周，4 h/次;3)年龄在18～80岁，病情相对稳定。

1.4 排除标准 1)透析龄＜3个月，近3个月内有急性左心力衰竭、慢性支气管炎急性发作、脑血管意外失语，重症感染等急性加重因素者;2)观察期间血压、血糖控制不理想者;3)严重的听力障碍、语言表达障碍及精神不正常，不能正确回答问题者;4)对耳穴胶贴和枸杞子过敏者及其他不良反应者。

1.5 剔除标准 1)凡不符合各纳入标准而被误纳入的病例需予剔除;2)临床资料不全的病例予以剔除。

2 方法

2.1 血液透析方式 透析器采用三醋酸纤维膜透析器。血管通路采用动静脉内瘘，抗凝剂采用最小全身肝素法，普通肝素首剂37.5～62.5 U/kg，维持量500～1 000 U/h;有出血倾向的患者采用低分子肝素首剂3 000 U，血流量为200～300 mL/min，透析方案为2～3次/周，4 h/次。

2.2 干预措施 在慢性肾衰竭常规对症治疗及血液透析基础上给予耳针压丸联合口嚼枸杞子治疗。1)耳针压丸治疗[2－3]:a.选穴:主穴为渴点、口、交感、神门、脾。配穴为阳虚加肾，阴虚加外耳点，阴阳两虚可肾、外耳点共取，夹湿加皮质下、大肠，夹热加外鼻、肺，夹瘀加心、肝。b.操作方法:用75%乙醇棉球擦拭全耳，去除脱屑，再用干棉球擦干全耳。操作者用耳穴探测针找到阳性点，选准穴位，并将带有王不留行子0.5 cm×0.5 cm大小的胶布贴压于穴位。每穴适当按压，力度以患者感到酸、麻、胀、痛、热感，但能忍受，耳廓表面红晕充血为度，重按为泻，轻按为补，中等力度为平补平泻。嘱患者每日自行按压4～5次(间隔3～4 h按压1次)，每穴每次按压时间约1 min，第1次由医师对证确定补泻手法，示范操作，使患者正确掌握。每次取一侧耳穴，3～5 d后取另一侧耳穴，如此更替，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。2)口嚼枸杞子[4]:5 g/次，2次/d，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.3 观察指标及收集方法 1)口干渴强度评定:采用口干渴程度评分表[5－6](XQ)评分，在 0 周、1 周、2 周、3周、4周、5周、6周、7周、8周透析治疗日，患者提前1 h到达透析室，休息20 min后行XQ评分;2)平均透析间期体重增加相对值:即每位患者每周所得的2～3个透析间期体重增加值的平均值/各自干体重;3)KT/V值:根据透析患者治疗前、治疗4周和治疗8周透析前后生化检查结果输入北京市透析质量控制中心监测系统软件计算所得;4)透前血钠浓度变化:检测治疗前、治疗4周和治疗8周透前血钠浓度变化;5)透前平均动脉压:每周2～3个透析日，患者提前1 h到达透析室，休息30 min后开始测非造瘘侧上臂血压，测量两次取平均值，求1周2～3个透析日所得平均动脉压(MAP)的平均值即每周透析开始前平均血压。

2.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析资料，计量资料以(±s)表示，同一患者治疗前后数据对比采用配对样本t检验，P＜0.05具有统计学意义，符合正态分布资料相关性分析用直线相关，不符合正态分布资料相关性分析用秩相关。

3 结果

3.1 治疗前后口渴强度评分比较 患者治疗4周和治疗8周后，与治疗前相比口渴强度评分均有非常显著的下降(P＜0.01);与治疗4周相比，患者治疗8周后口渴评分有非常显著的下降(P＜0.01)，见表1。

表1 治疗前后口渴强度评分比较(±s)

表1 治疗前后口渴强度评分比较(±s)

注:与治疗前比较，＊＊P＜0.01;与治疗4周比较，△△P＜0.01。

项目 治疗前 治疗4周 治疗8周口渴强度评分 73.73±9.42 57.95±7.45＊＊ 22.53±4.51＊＊△△

3.2 治疗前后平均透析间期体重增加相对值比较

患者治疗4周和治疗8周后，与治疗前相比平均透析间期体重增加相对值均有非常显著的下降(P＜0.01);同时与治疗4周相比，患者治疗8周后平均透析间期体重增加相对值有非常显著的下降(P＜0.01)，见表2。

表2 治疗前后平均透析间期体重增加相对值比较(±s，kg)

表2 治疗前后平均透析间期体重增加相对值比较(±s，kg)

注:与治疗前比较，＊＊P＜0.01;与治疗4周比较，△△P＜0.01。

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3.3 治疗前后透析前血钠浓度、KT/V和透析前平均动脉压变化 治疗前后患者透析前血纳浓度、KT/V和透析前平均动脉压无显著变化，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 透析前血钠浓度、KT/V和透析前平均动脉压变化(±s)

表3 透析前血钠浓度、KT/V和透析前平均动脉压变化(±s)

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3.4 口干渴强度评分与平均透析间期体重增加相对值 口干渴强度评分与平均透析间期体重增加相对值呈正相关(P＜0.01)，见表4。

表4 口干渴强度评分与平均透析间期体重增加相对值相关性分析(±s)

表4 口干渴强度评分与平均透析间期体重增加相对值相关性分析(±s)

例数 口干渴强度评分平均透析间期体重增加相对值相关系数 P值数值450 45.20±7.13 3.47±0.01 0.39 0.00

3.5 口干渴强度评分与透析前血钠浓度变化 口干渴强度评分与透析前血钠浓度和透析前平均动脉压无明显相关关系(P＞0.05)，见表5。

表5 口干渴强度评分与透析前血钠浓度和透析前平均动脉压相关性分析(±s)

表5 口干渴强度评分与透析前血钠浓度和透析前平均动脉压相关性分析(±s)

例数 口干渴强度评分平均透析间期体重增加相对值相关系数 P值数值150 51.20±7.13 137.30±2.82 0.05 0.49 450 45.20±7.13 101.29±13.69 0.48 0.14

4 讨论

口渴症状是广泛存在于维持性血液透析患者并严重影响患者生活质量的并发症，因此也越来越受到广大透析工作人员的关注。Martine等[7]发现大约有30%的维持性血液透析患者出现严重的口渴症状。中医学认为口渴症可以归纳为阳虚、阴虚、湿阻、血瘀、热盛五型，研究证实血液透析患者的口渴症以气阴两虚为主，其中肝肾阴虚证占血液透析患者中医本证的33.3%[8]。分析其原因可能是血液透析患者普遍存在肾元不足、肾气亏虚之象，加之患者透析前多有蛋白尿病史，精微下注，加之饮食中蛋白摄入不足，造成营阴不足[9]，阴液不足，不能制阳，虚火亢盛，灼伤津液;气虚运化无力，津液代谢障碍，不能上承于口，导致口渴。西医认为引起血透患者口渴的因素主要包括钠盐摄入过多、缺钾、血尿素氮增高、高血糖、血管紧张素水平增高、透后低血容量及心理因素等[10－14]。研究表明口腔干燥也可能导致患者口渴，液体摄入增加[15－16]。最近部分国外学者证实血液透析患者口腔干燥与口渴呈正相关[17]。Lopot等[18－19]认为透析间期严重的口渴感是引起透析间期体重增加过多，引起各种严重心脑血管并发症的主要原因[20]。研究表明心、脑血管并发症是慢性透析患者的主要死亡原因，其中死于心血管意外者，约占所有死因的50%[21];死于脑血管意外的患者占总慢性透析患者死亡例数的第二位，约为14%，其中脑血管意外年发生率约1.66%[22－23]，而且流行病学调查表明，与同时期的正常人群比较，慢性透析患者脑血管意外的相对发病危险率明显增高。

研究表明口渴症并不是简单的口腔局部病变，而是全身性疾病的反映，与神经、内分泌系统密切相关。耳针压丸治疗口渴症是以耳穴的生物理论为基础，以口渴症的全身调节机制为切入点的临床研究，有科学依据和实用性，研究表明[2，24－26]耳针压丸法能明显改善透析患者的口渴症状。耳穴是机体信息的反应点和控制点，通过刺激相应耳穴，能阻断病理性冲动传入，并调节其生理从而使其病患减轻或消失，达到治疗的目的。而枸杞子药食同源，甘平质润，滋补肝肾之阴，温补派代表张景岳认为:“枸杞味重而纯，擅长补阴，阴中有阳，故能补气;所以滋阴而不致阴衰，助阳而能使阳旺。而且现代研究认为嚼服枸杞子，可治疗因口腔唾液分泌物减少引起的口干渴症状。枸杞子益气养阴，切中血液透析患者口渴之气阴两虚病机，治其本，为治疗肝肾真阴不足，口干口渴之要药。本研究将切中透析患者气阴两虚病机的枸杞子与简便有效的耳针压丸疗法相结合，旨在通过耳针压丸阻断病理性冲动的传入，嚼服枸杞子益气养阴治其本，中西合璧从整体调节脏腑功能，标本兼治，在中医整体观、辨证论治与口渴的西医机制充分结合的基础上，将二者治疗口渴症的作用最大化，从而减少透析间期体重增加，提高透析充分性，减少心脑血管并发症，提高患者生活质量。

从表1、表2、表4可知在耳针压丸联合口嚼枸杞子治疗4周和治疗8周后，患者口渴强度评分、平均透析间期体重增加相对值均有显著下降，且疗效随疗程增加而递增，而且二者呈正相关。说明耳针压丸联合口嚼枸杞子能显著改善MHD患者口渴症状，减少透析间期体重增加。从表3、表5可知，耳针压丸联合口嚼枸杞子并无改变透前血钠浓度和KT/V值的作用，而且口渴症的改善与透析前血钠变化无明显相关性。可见耳针压丸联合口嚼枸杞子不是通过调节血纳浓度改善口渴症状，可能是通过改善机体的感觉或体液分布改善口渴症状。从表3、表5可知耳针压丸法联合枸杞子对非透析期间血压无明显改变，可能与本研究选取穴位旨在改善透析患者口渴症，未针对性的选取降压穴有关，有待进一步研究证实。

综上所述，可见耳针压丸联合口嚼枸杞子能明显改善MHD患者口渴症状，减少透析间期体重增加，且疗效随疗程增加而增大，二者呈正相关，进而可能有助于提高透析充分性，减少高血容量型高血压发生，减少心、脑血管并发症，降低死亡率，从而提高患者生存质量，延缓生存期。该方法简便有效、操作方便，值得临床广泛推广应用。但耳针压丸联合口嚼枸杞子能明显改善MHD患者口渴症状的疗效需要用更严格的随机对照双盲的多中心临床试验进一步验证。

[1]Leyey AS，Atkins R，Coresh J，et al.Chronic kidney disease as global public health problem:approaches and initiatives－1 position statement from kidney disease improving global outcomes[J].Kidney Int，2007，72(3):247.

[2]谢敏，胡振奋.耳穴治疗血液透析口渴患者90例及作用机理初探[J].中国中医药科技，2012，19(6):548－549.

[3]张明芳，彭卫华.耳穴疗法在肾脏疾病中应用进展[J].实用中医内科杂志，2012，26(7):87－89.

[4]霍苗苗，林日勇.血液透析患者口腔干燥症机制与治疗研究进展[J].中国血液净化，2012，11(10):572－574.

[5]罗永芬，高忻洙，魏嫁.腧穴学[M].上海:科学技术出版社，2001:262.

[6]Lin A，Kim HM，Terrell JE，et al.Quality of life following parotid sparing IMRT of head and neck cancer:A prospective longitudinal study[J].Int J Radial Oncology Biology Phys，2003，57(3):61.

[7]Martine A，Garcia G，Goya J，et al.Oliver JA:Abnormalities of thirst regulation in patients with chronic renal failure on hem dialysis[J].Am J Nephrol，1992，12(1):73－79.

[8]徐逸霖，徐震宇，卢焉.246例血液透析患者中医证型分析研究[J].吉林中医药，2010，30(11):953－955.

[9]黄昌亚，余秉治，邵朝弟.慢性肾衰竭中医辨证分型与氧自由基代谢的关系[J].武汉大学学报:医学版，2002，23(4):346－348.

[10]Kimmel PL，Varela MP，Peterson RA，et al.Interdialtic weight gain And survival in hemodialysis Patients:effects of duration of ESRD and diabetes mellitus[J].KidneyInt，2000，57(3):1141－1151.

[11]Mistier P.Thirst，interdialtic weight gain，and thirst Intervention in hemodialysis Patients:A literature review[J].NePhrology Nubs J，2002，28(6):601－615.

[12]Giovannetti S，Barsotti G，Cupisti A，et al.DIP sogenie factors operating in chronic ureic on maintenance hemodialysis[J].Nephron，1994，66(4):413－420.

[13]VAN STONE JC.Controlling thirst indialysis patients[J].SeminDial，1996，9(4):47－50.

[14]Malison EF，Roderick MK.Stage of change and fluid in take in Dialysis patients[J].Patient Education Counselling，2003，49(1):5－ 12.

[15]Brainstorm JM.Effects of mouth dryness on drinking behaviors and Beverage acceptability[J].Physiology Behavior，2002，76(3):423－429.

[16]Figaro MK，MACK GW.Regulation of fluid in take in dehydrated humans:Role of or pharyngeal stimulation[J].AmJPhysiol，1997，272(6):1740－1746.

[17]Bots CP，Brand HS，Veer man ECI，et al.Interdialtic weight gain In Patients on hemodialysis 15 associated with dry mouth and thirst[J].Kidney Int，2004，66(4):1662－1668.

[18]Loot F，Blaze J，Vale kA:An equation for calculating post－ dialysis plasmas odium[J].In Jar tic Organs，1992，15(8):1034－1037.

[19]Alberto MV，Carmen G，Joan G，et al.Abnormalities of Thirst Regulation in Patients with Chronic Renal Failure on hemodialysis[J].Am J Nephrol，1992，12(1－2):73－79.

[20]边宝娟，夏彦平，范新娟.透析间期体重增加过多的原因、后果及治疗措施[J].中国血液净化，2004，3(3):167－168.

[21]Staffed CG，Past an SO.Cardiac disease in patients with end－srage renal disease[J].Cardial Clan，1995，13(2):209－ 223.

[22]Hirata H ，Yao H ，Osato S，et al.CBF and oxygen metabolism in hemodialysis patients effects of anemia correction with recombinant EPO[J].Am Physiology，1992，262(5):737－743.

[23]Burke SW，Solomon AJ.Cardiac complications of end－ stage renalisease[J].Adv Rent Replace There，2000，7(3):210－219.

[24]谢敏，林日阳，胡振奋.耳穴按压控制维持性血液透析患者口渴程度的研究[J].中国中药，2012，50(6):68－69.

[25]朱传馨，张英.耳穴贴压法治疗维持性血液透析患者口渴30例观察[J].亚太传统医药，2010，6(6):49－51.

[26]谢敏，林日阳，胡振奋.耳穴治疗维持性血液透析患者口渴22例[J].浙江中医杂志，2012，47(6):434.