系统思维探讨中医肾藏象的范畴

王 晶 贾友冀 孙悦礼 王洪伸 姚 敏 赵东峰 李晓峰 杨燕萍 舒 冰唐德志 崔学军 李晨光 梁倩倩 卞 琴 施 杞 王拥军

(1上海中医药大学附属龙华医院，上海，200032;2上海中医药大学脊柱病研究所，上海，200032)

中医对于肾的概念比较广泛，在《黄帝内经》(以下简称《内经》)中被称为“先天之本”的肾，除了包含了泌尿生殖系统，又有藏精、主管命门之火，主持生殖、生长、发育、主水、主纳气、调节水液代谢的作用，是水火之脏，内寓元阴和元阳，与骨、髓、脑、耳、齿、发都有着密切的关系。肾气的盛衰决定着机体生、长、壮、老、已的整个生命过程。中医的肾藏象，已不是单纯解剖学的肾脏概念，其功能也将涉及与之密切相关的系统，如内分泌、免疫、运动等系统的部分功能。因此，中医的肾藏象是一个系统的概念，它在生命历程中起着至关重要的作用。

在对中医基础理论的研究中，必须要有系统的观念，将考察对象放在系统中，用系统思维探讨系统中复杂的问题。可以从四个方面理解中医“肾系统”概念:1)中医肾系统是由若干组织和器官组成的。其主要包括肾、膀胱、骨、髓、脑、发、耳、二阴、志、恐等组成要素。2)中医肾系统有一定的结构。中医肾系统的结构，主要是肾精这种物质，通过气化的方式表现出的肾阴、肾阳两种功能而发挥作用。各要素之间是通过物质、能量、信息的相互交互作用，从而达到本系统和外界的联系。3)中医肾系统有一定的功能。中医肾系统的功能为通过肾阴和肾阳调整系统间的关系，以期恢复系统内外的平衡稳态，保证人体的健康。4)中医肾系统在人体中的调节作用，是通过干细胞(胚胎和成体干细胞)和干细胞壁龛(Niche)中相关信号转导网络调控下，对细胞的综合反应。

1 中医“肾系统”的组成

现代医学组织形态学传入中国后，在脏器名称的翻译命名上借助于中医名称，这就必然要与中医“脏腑”一一对应。对应的方式有二:首先就是脏器的定位，借助于中西医对相应脏器的形态外观与位置描述而一一对应;其次就是主要功能的对应，借助于中西医对相应脏器的功能描述而一一对应。但这样的一个命名，就不免产生了许多误解，中医的肾藏象和西医解剖学的肾脏是否是一种物质?功能是否一致?

中医的肾位于人体腹腔腰部，脊柱两旁，左右各一，即“腰者，肾之府也”(《素问·脉要精微论》)，其形状和部位与现代解剖学所描述的肾脏基本一致。肾在阴阳属性中被称为“阴中之阴”，在五行中属水，是人体最重要的脏器之一。肾与膀胱互为表里，其在体合骨，开窍于耳和二阴，其华在发，在情志为恐，在液为唾，与自然界冬气相互通应。所以通过《内经》原文我们不难发现，中医肾藏象包含了西医解剖学的肾脏，并扩展了外延，涉及到人体其他的脏器和系统。

通过大量的基础实验以及补肾方药的疗效验证，我们团队发现存在“肾髓系统”“肾脑系统”“肾骨系统”“肾生殖系统”等围绕中医“肾”为主的一系列理论基础研究。通过以效证因，阐明了各系统之间存在的内在联系，并采用现代生物学研究方法，从多功能多靶点研究以中医“肾”为主导，骨、髓、脑、生殖之间的相互作用，客观阐释肾精与肾阴阳内在转化关系的理论。(图1)

图1 “肾藏象”系统示意图

2 中医“肾系统”与脑、髓

肾和脑相通，肾精生髓以充脑。脑髓是脑的最基本物质，骨髓与脑同属奇恒之府，与肾有密切联系，肾主骨、生髓、通脑，均同出于一源，“肾不生则髓不能满”。肾精不足，则脑髓不满，脑的记忆、运动、感知、思维等功能失常[1]。脑为髓海，肾的精气充盛，则脑有所养，脑力充足，精力旺盛，记忆力强，对外界事物有较强的分析判断能力，思维敏捷，反应灵敏，足智多谋。反之，肾精亏虚，则意志消沉，神疲乏力，精神萎靡不振，对事物的分析判断能力减弱。如老年人出现的健忘，亦多与肾精亏虚有关。“髓海有余，则轻劲有力，自过气度;髓海不足，则脑转耳鸣胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”(《灵枢经·海论》)

《灵枢·经脉篇》云“人始生，先成精，精成而脑髓生”，中医学的“脑髓”当包括神经干细胞、神经元、胶质细胞、基质细胞、胞外基质等结构。近年来，神经干细胞(Neural Stem Cells，NSCs)越来越受到人们的关注。研究表明，神经干细胞可由多胚层原始细胞分化而来，具有自我更新、增殖能力，能分化为神经系统大部分类型细胞[2]，并可跨胚层进行分化[3]，具有较大的细胞可塑性。

然而随着年龄的增加，神经元、胶质细胞内DNA损伤、蛋白质变性、线粒体不稳持续积累，这些变化同样也可以发生在NSCs，从而出现进展性的神经元功能丢失，表现出认知记忆能力丧失、运动障碍等神经退变症状[4]，常见的疾病有阿茨海默病(AD)、帕金森病(PD)。

由于这类疾病与年龄增加、肾精(天癸)虚衰相关，且临床流行病学也证明其中医证候以肾精亏虚、髓海不足为主[5－12]，所以可称之为“肾精相关性脑病”。

研究表明，补肾中药可以调动内源性神经干细胞的活性。补肾益髓中药能促进神经元细胞能量代谢和利用，激活内源性神经营养因子，促进神经元存活与再生[13]。补肾填精药可以改善小鼠大脑认知功能，张玉莲等[14]发现补肾中药可能通过下调APP及PS1基因的表达，进而达到治疗老年性痴呆作用。淫羊藿苷可以促进神经干细胞增殖，但对分化作用不明显，机制可能与MAPK通路有关[15]。

3 中医“肾系统”与骨、髓

肾在体为骨，是指骨的生长发育与肾精关系密切，即骨的生长状况可以反映肾精充盛与否。“肾生骨髓。”(《素问·阴阳破象大论》)肾主骨，是因为肾藏精，精能生髓。《灵枢·经脉》认为:“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”。肾精充盛，骨髓生化有源，骨髓充足，骨骼得养，则骨骼坚劲有力，耐久立而强劳作，牙齿坚固不易脱落。若肾精不足，骨髓空虚，骨骼失养，在小儿可见生长发育迟缓，骨软无力，出现“五迟”“五软”。在成人可因骨质疏松而痿软，见腰膝酸软，甚则足痿不能行走，称之为“骨痿”。老年则因髓减骨枯，还易发生骨折。

中医古籍中对地中海贫血虽无专门论述，但历代医家多根据患者的临床表现，将该病归属于中医“血证”“血虚”“虚劳”“童子劳”“虚黄”“积聚”“五软五迟”等范畴。病机上属于肾精亏虚，脾肾两虚，精血不足等，其核心病机是“先天禀赋不足，肾虚髓损，精血化生无源”。

骨髓中发现至少有造血干细胞(Hematopoietic Stem Cells，HSCs)与骨髓间充质干细胞(Bone MesenchymalStem Cells，BMSCs)两种干细胞。BMSCs主要存在于骨髓中，能参与诱导、调节骨髓造血干细胞和基质的发育，是骨髓的重要组成部分，其具有分化成骨、软骨，肌肉、肌腱、脂肪等组织的能力。故BMSCs对骨的生长发育及功能的维持都起不可缺少的作用，所以说肾精足则髓充足，从而骨骼能坚固有力[16]。HSCs最早出现于胚龄第2～3周的卵黄囊，最终迁移到骨髓，终生发挥造血功能，经过逐级分化可产生各系血细胞。衰老是BMSCs和HSCs功能下降的主要原因，这与遗传调控、内环境紊乱和外界损伤密切相关[17－18]。

许多补肾药物对HSCs、BMSCs的增殖和分化都有促进作用，从而证实了“肾”“髓”“骨”之间的关联。“肾主骨”可能是通过补肾药物作用到“髓”中的干细胞，促使其定向分化来实现的。

卞琴[19－20]等研究发现，运用 3 种补肾中药淫羊藿、补骨脂和女贞子各自的有效成分淫羊藿苷、补骨脂素和齐墩果酸对皮质酮大鼠，可能从BMSC周期调节和细胞代谢等方面发挥促进BMSC成骨分化的作用，最终实现治疗骨质疏松的疗效。对去卵巢骨质疏松大鼠MSCs，运用同样的补肾中药可能从增加BMSCs细胞外基质、促进生长因子相关信号通路、增加蛋白质合成等方面发挥促进BMSCs成骨分化的作用。

基于“肾藏精生髓、髓生血”理论，用补肾填精益髓法从肾精论治，辨证治疗珠蛋白合成障碍性贫血是有效的。在治疗β－地中海贫血取得疗效基础上，针对地中海贫血的肾精亏损精血不足核心病机，采用辨证治疗方法，尝试从肾精论治，对相同中医证型(肝肾阴虚精血不足证)不同基因型(α－、β－)两种类型的地中海贫血患者采用临床规范研究，均获得肯定疗效。进一步验证了地中海贫血中医核心病机的客观性及从肾精论治对应治则治法的有效性[21－27]。

4 中医“肾系统”与生殖

《素问·上古天真论》明确提出女子以“七”、男子以“八”为序，肾中精气盛衰是机体生、长、壮、老之根本:肾中精气充盛，促进人体生长、发育;肾中精其充盈到一定程度产生“天癸”，人体具备生殖能力;天癸衰竭，人体丧失生殖能力[28]。

肾主藏精而为生殖之本，肾精亏虚则生殖之精匮乏，精卵生成障碍，从而导致不育不孕，中医可用补肾填精法治疗。近年来从理论、实验和临床3个方面对“肾主生殖”理论进行了一系列研究，提出应重视整体调节、突出局部微循环调节、规范动物模型、借助生殖技术等多层次、多角度的研究思路，得出中医学所说的“肾”包括男女生殖系统的物质和功能以及相关的神经－ 体液系统的功能[29]。

现已证实，“肾藏精，主生殖”的物质基础与下丘脑－垂体－睾丸轴(性腺轴)的神经、内分泌调节有关。肾对女性生殖起到主导作用，现代研究也表明肾虚存在下丘脑—垂体—卵巢轴不同环节、不同程度的功能紊乱。而补肾中药可从各个环节调节下丘脑—垂体—垂腺轴功能状态，使其恢复至正常水平[30]。右归丸可以改善去卵巢大鼠阴道萎缩症状，机制可能是通过调节去卵巢大鼠的雌激素受体和血管生成因子表达[31]。该复方还可以通过增加精子顶体酶活性，从而改善雄性小鼠的受精能力[32]。

5 中医“肾系统”与免疫

“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”(《素问·金匮真言论》)冬令阳气封藏不足，过于消耗，卫外功能减弱所致。肾为“先天之本，后天之根”，肾藏精，精化气，为人体之元气，可分为元阴、元阳之气。肾中精气的盛衰是决定机体正气强弱的重要因素。元气充盛，脏腑功能正常则机体抵御外邪的能力增强，即所谓“正气存内，邪不可于”，卫外功能强大，机体处于健康无疾病的状态。肾气是以肾精为物质基础的肾的功能表现。肾精充盈，精能化髓，髓是免疫细胞的主要来源，体现出“肾”与免疫系统关系密切。

肾虚动物模型最常用的构建方法，大都是运用外源性药物和手术等方法损害下丘脑细胞，导致下丘脑－垂体－肾上腺轴、甲状腺轴、性腺轴出现不同程度的功能紊乱，同时其代谢器官、免疫系统也出现功能及病理的改变[33]。

6 中医“肾系统”与经络

“诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原……人之根本也”(《难经·八难》)肾间动气为十二经脏腑的根本动力:肾间动气，为“生气”之原，在生命活动中，起着至关重要的作用——激发脏腑功能活动，推动十二经脉气血运行，主三焦之气，司气化行呼吸而为十二经脏腑之根本动力。

奇经八脉也与“肾”有直接关系:其一，八脉经气起源于肾:八脉中的冲、任、督、带和阴、阳跷脉的循行路径，都通过或联属于肾脏，特别是冲、任、督、带四脉，皆起于下焦，与肾关系更切，故曰“一源三歧”。由于“胞络者，系于肾”，所以冲、任、督脉经气皆起于肾而隶于足少阴。其二，八脉主要功能从属于肾:肾藏精统命火而主生殖，关系男精女血，以及性、孕、经、带、胎、产。而奇经中督脉总督一身之阳，为阳脉之海，从下而上，从上而下.皆从命门而“入络两肾”，因得肾阳——命火以温养;冲为血海，任主胞胎，为阴脉之海，肾主下焦，冲任二脉系焉，而得肾精以滋助。故女子肾气盛，则任脉通，太冲脉签，月事以时下，而有子;肾气衰，则任脉虚，大冲脉衰少，地道不通而无子。男子肾气盛，则精气溢泻而能有子;肾气衰，则精少而无了。这在《素问“上古天真论》中有详细论述。

另外，《内经》中“肾者，作彊之官”，可通过取象比类的方法将肾和脊柱相互联系起来[34]。作者认为“彊”者，属“弓部”，人体各组织器官之中与双曲反弯的“弓”形最为相近的当属脊柱。脊柱共由二十四块椎骨、一块骶骨与一块尾骨组成，为人体的中轴骨骼，是身体的支柱，更是人体最精密、最复杂的生理结构之一。具有支持躯干、保护内脏、保护脊髓和进行运动等功能。在十二经脉当中，足少阴肾经是唯一“贯脊”与脊柱直接联系的经脉。

在“藏象”的研究中，不仅要掌握藏象理论基本概念的内涵和外延，更要明确解剖脏腑与藏象是实体与功能的关系。将中医藏象理论的活体性、整体性和内部结构的功能综合性优势与对器官组织的精确认识与深层次的探索相结合，在系统分析—局部认识—回归系统的框架中，使“藏象学”更加完善。

通过从细胞层面考虑中医问题，拓宽了中医理论研究的视角，如从干细胞与微环境的关系，认识“肾精”的物质基础，为理解中医藏象理论的“肾”开辟了新的思路。与此同时，利用中医中药理论作为指导，运用中药单体或复方对干细胞进行干预，也取得了许多有意义的结果，显示了中医药在诱导干细胞增殖及定向分化上存在着巨大的潜力。

因此，在对肾藏象充分认识与形态把握的基础上，保证解剖脏腑在中医“肾系统”的生理功能及相互作用机制，实现运用中医基础理论更深层次的认识人体的复杂关联，不但是藏象学应时发展的要求，也是中医学的规范化和标准化的要求。

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