综合干预管理模式对社区慢性糖尿病患者的影响

谢艳华 戴卫华 张杨

（广东省深圳市宝安区福永人民医院社管中心，广东 深圳518103）

中国目前慢性糖尿病患者众多，大多数慢性患者需长期治疗，终身用药，且需要长期进行自我治疗管理。如何发挥社康中心的作用，对社区糖尿病患者进行有效管理和指导，让社区居民建立健康的生活和行为方式、提高自我治疗管理意识、减少晚期并发症、提高生活质量乃至延长生命是当务之急。我院社康中心2012年6 月～2013年5 月，对在我院社区卫生服务管理中心注册管理的慢性糖尿病患者实行规范化的综合干预管理，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年6月～2013年5月，从我院社康中心注册管理的慢性糖尿病患者中随机抽选出120例，将这120例患者随机分为两组，对照组的60例慢性糖尿病患者实行常规社区干预管理；研究组的60例实行规范化综合干预管理。120例患者中男性69例、女性51例，年龄45～59岁，平均年龄（50.5±3.62）岁，病程（7.2±3.7）年，均有自理能力，无其它重大疾病和并发症，两组患者在性别、年龄、病程上经统计学分析差异无显著意义。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程 对照组在社区就诊时进行常规干预管理，研究组在对照组基础上实行规范化的综合干预管理，研究周期为12个月。研究周期前后，对两组患者进行自我治疗药品的不良反应知晓、长期治疗期间遵医行为的依从性、日常自我规范治疗管理问卷调查。研究结束后，对两组患者在研究周期内的平均复诊次数进行统计，最后对以上结果进行统计学分析。

1.2.2 干预措施

1.2.2.1 常规干预管理 包括糖尿病相关知识、饮食、运动、服药、心理等健康指导，采取发放册子、宣传画、提供社区咨询电话等宣教措施。

1.2.2.2 综合干预管理 在对照组基础上，要求医生对首次来就诊的35岁以上患者进行测血糖和建册记录［1］，3～7d内复查，若无特殊，以后每次来就诊的患者测血糖和归档记录，护理人员另外负责每月1～2次的电话随访及健康指导［1］，以便及时调整用药和发现并发症等。（1）随访内容：电话随访内容主要包括询问患者的遵医情况，了解患者病情及患者对糖尿病知识的需求，对患者有疑问的给予耐心解释，做好健康宣教，督促患者做好遵医日记，日记内容包括患者的饮食习惯、时间及量，运动时间、强度和频率［2］；服药记录，用药种类及药品不良反应、量和时间以及患者监测血糖、血压的次数及血糖值、血压值的记录等；（2）随访登记：随访护士及时完善随访档案，并建立随访登记本，内容主要包括患者姓名、性别、年龄、诊断、电话号码、患者现状、用药情况、患者在治疗过程中存在的健康问题、电话预约访视的时间安排等。

1.2.3 评估方法 （1）自行设计患者对自我治疗药品的不良反应知晓、长期治疗期间遵医行为的依从性、日常自我规范治疗管理调查问卷，问卷内容包括合理饮食、运动方式、如何监测血糖、用药依从性、自我用药常见不良反应知晓情况等糖尿病基本知识，在本次研究开始前和结束后，由护士发放问卷调查或电话随访调查，每份试卷采取百分制，60分以下为差，60分以上为好，80分以上为良，统计各指标的良好率；（2）在本次研究结束后，统计两组患者一年来到本社康及其它医疗机构的总复诊次数，并计算出平均复诊次数。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 11.0版统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果（表1，2）

表1 两组患者干预前后三项调查指标优良率的比较（%）

表1示：三项调查指标的优良率在研究前两组之间比较差异无显著意义（P＞0.05）；对照组研究前、后对比后期虽有提高，但经统计学分析差异无显著意义（P＞0.05）。而研究组研究前后比较差异有显著意义（P＜0.05），而且三项调查指标的优良率在研究后的两组之间比较差异亦有显著意义（P＜0.05）。

表2 慢性糖尿病患者干预管理时间内平均复诊次数比较

3 讨论

中国目前慢性糖尿病患者众多，且有年轻化的趋势，其晚期并发症累及各系统，致残率、病死率高，但在治疗方面，大多数慢性患者不需住院治疗，却需长期治疗，终身用药，同时需要长期进行自我治疗管理。国家卫生部提出“大病进医院，小病在社康”的指导方针是此类慢病患者的一种有效的诊疗模式，在香港及我国大城市，社区管理中心对此类患者采取一些健康指导、宣教及辅导治疗等常规干预措施，对该类患者提高自我治疗管理技能、提高生活质量、减少复诊次数上取得了一些效果。我社康中心根据自己的条件和能力设计出一套慢性糖尿病患者的综合干预管理模式，并进行了相关研究，取得了良好效果。

此次研究时间周期为1年，研究结束后对结果进行了统计学分析：从表1来看，在干预管理前的调查中，两组慢性糖尿病患者对自我治疗药品的不良反应知晓情况、治疗期间遵医行为的依从性、日常自我规范管理这三项调查指标的优良率并不高，两组之间也没有显著性差异，说明大多数患者对此类疾病不重视，对糖尿病基本知识的了解欠缺，患者认为生病去医院找医生就行的传统就医模式以及对此类病种需要长期用药甚至自我治疗管理的认识不足，导致该类患者治疗不规范，生活管理不规律，使得病情反复，来社区诊所、医院的复诊次数过多，严重影响了其生活质量以及治疗效果。在实行常规干预管理后上述三项指标有所提升，但与研究前对比并无显著性差异，这说明常规干预管理模式的实际效果并无说服力，其科学依据性并不强。而实行综合干预管理患者的三项指标在干预后较干预前有明显提高，较常规干预组也有明显升高，差异有显著意义，说明综合干预管理模式行之有效，分析其原因我们认为：（1）常规的干预管理模式是在社区和医院内实行的，其方法简单、教条，并不足以使患者重视，而通过每月1～2次的电话随访进行宣教指导和跟踪调查，强化了患者的重视程度及自我管理意识；（2）对该类患者实行病情建档和随访建档并记录其来院和电话随访时的血糖值，让医生掌握患者的近期病情变化，以便正确指导或调整患者用药，及时发现重大不良反应、并发症和及时调整治疗方案等，同时让患者进一步强化了在糖尿病治疗用药、不良反应、自我规范管理方面的认知程度；（3）通过综合干预管理，患者的血糖控制平稳、患者对本社康服务中心的认可度增强，对医护人员的遵医依从性明显提升，住院次数也明显减少。

综上所述，社区护理干预有助于建立社区—家庭双重监督机制［3］，提高了遵医率，密切了护患关系，能让医生及时发现治疗过程中的病情变化和不良反应，以便及时更换和调整治疗方案，从而顺利指导其规律用药、加强自我规范管理意识，最终帮助其平稳控制血糖［4］，使其住院次数减少，既方便了患者，使其生活质量提高，又可以减少有限的医疗资源浪费，也提升了社区医护人员的成就感，使其能更好地服务于社区的其他慢性病患者，这种社区慢性病综合干预管理模式理念意义重大，效果明显，值得社区推广实践。务技术［M］.北京：人民卫生出版社，2012：167-182.

［2］ 毕安华，李去鹏.整合网络资源实施高血压糖尿病全程一体化管理［J］.中国公共卫生管理，2009，25（6）：634-635.

［3］ 藕跃勤.社区护理干预对高血压患者管理效果评价［J］.铜陵职业技术学院学报，2009，（1）：40-42.

［4］ 褚晓娟.电话回访对出院后糖尿病患者的遵医行为和血糖控制的影响［J］.实用临床医药杂志，2011，15（22）：79-80.

［1］ 秦怀金，陈博文.高血压患者健康管理 国家基本公共卫生服