口腔颌面外科住院患儿抗菌药物使用情况分析

朱妍蒨，李三红

南京大学医学院附属口腔医院药学部，南京 210008

随着药物研发的不断推进，目前已有超过200种抗菌药物投入临床广泛应用。为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，保障医疗质量和医疗安全，卫生部于2012年制定并施行 《抗菌药物临床应用管理办法》。我院作为三级甲等口腔医院，每年收治各类小儿口腔颌面外科手术病例超过400例。本文对我院颌面外科住院患儿抗菌药物使用情况进行回顾性分析，评价抗菌药物使用的合理性，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息HIS系统筛选2013年4月～2014年4月我院颌面外科患儿出院病历432份，包含术前已有感染症状者。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，设计Access数据库，统计患儿基本情况（性别、年龄、入院时间、出院时间）、入院诊断、手术名称、切口类型、用药情况（抗菌药物种类、联合用药、用法用量）、细菌培养及药物敏感试验等信息，通过Excel进行归纳分析。

1.3 评价依据

根据《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）及《围手术期预防应用抗菌药物指南》要求[1-3]，分别从抗菌药物使用情况（抗菌药物使用率、用法用量、给药途径、用药时间）、联合用药比例、更换抗生素种类、微生物标本送检率等方面对抗菌药物使用合理性进行评价，评价标准见表1。

表1 外科围手术期预防性抗菌药物合理使用评价标准

2 结 果

2.1 基本情况

432例住院患儿中，男性271例（62.7%），女性161例（37.3%），年龄3个月～18周岁。手术病例399例，非手术病例33例。以主要病种统计，唇裂47例，腭裂38例，腭咽闭合不全6例，牙槽嵴裂33例，囊肿63例，肿瘤29例，骨折15例，感染6例，多生齿/埋伏牙145例，其他50例。

2.2 抗菌药物使用情况

432例病例中，使用抗菌药物病例259例，占60.0%，明显低于卫生部对口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%的要求[2]。以限定日剂量（Daily Defined Dose，DDD）为单位，根据以下公式计算抗菌药物使用强度 （Antibiotics Use Density，AUD）为31.0 DDD，符合卫生部抗菌药物使用强度低于40 DDD的要求。

2.2.1 用药品种住院患儿使用抗菌药物共5类12种281次，分别为青霉素类1种2次、头孢菌素类8种274次、其他类3种5次。涉及用药较多的为头孢呋辛钠；其次为五水头孢唑林钠。住院患儿使用抗菌药物无三联用药，手术病例中二联用药2例（0.5%），其余均单用一种抗菌药物；非手术病例仅有1例二联用药（3.0%）。不同手术切口围手术期抗菌药物使用情况见表2。

表2 不同手术切口围手术期抗菌药物使用情况

2.2.2 用法用量399例手术病例围手术期抗菌药物使用均在术前0.5～2 h，手术用时不足3 h均未追加用药；33例非手术病例使用抗菌药物以抗感染为主。给药方式全部为静脉滴注，共281次，无口服给药。所有住院患儿用药均参照药品使用说明书，根据体重调整剂量，给药频率符合规范，未发现抗菌药物超剂量使用现象。

2.3 病原学送检率

432例住院患儿中，使用抗菌药物病例259例，其中，使用限制级抗菌药物者55例，特殊级抗菌药物者2例。不同抗菌药物级别微生物标本送检情况见表3。已确定合并感染的病例中，Ⅲ类切口手术病例2例，非手术病例4例，入院后均先经验性使用抗菌药物，及时送标本做细菌培养及药物敏感试验，并根据药敏结果调整抗菌药物，送检率达到100%。

表3 不同抗菌药物级别微生物标本送检情况

3 讨 论

3.1 抗菌药物使用情况

我院作为三甲口腔医院，每年收治病例以口腔颌面外科手术病例为主。有文献表明，围手术期滥用抗菌药物并不能进一步降低术后伤口感染率，反而增加细菌耐药的可能，增加病人医院感染风险[4]。按照卫生部要求，我院制定并完善了抗菌药物管理制度，规范临床医生用药。同时，为不同病区各配备一名临床药师，参与查房和病案讨论，就不合理用药与临床医生共同探讨，特别注重预防性和治疗性抗菌药物的应用选择。住院患儿抗菌药物使用率60.0%，抗菌药物使用强度31.0 DDD，明显低于卫生部对口腔医院住院患者抗菌药物使用率的70%、抗菌药物使用强度40 DDD的要求；与2011年开展抗菌药物临床应用专项整治活动前抗菌药物使用率高于90%、使用强度高于100 DDD有明显差异，说明我院在合理使用抗菌药物方面有了显著进步。

3.2 存在的问题

3.2.1 预防性使用抗菌药物的选择调查表明，我院行腮腺、颌下腺及颈部包块等未经口咽部黏膜的Ⅰ类切口手术的住院患儿，围手术期均未使用抗菌药物，符合Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的规定。经口咽部黏膜的手术切口属于Ⅱ类或Ⅲ类切口，致病菌以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和厌氧菌为主[5]。我院中心药房有头孢菌素8种，其中五水头孢唑林、头孢硫脒属于一代头孢菌素，Ⅱ类或Ⅲ类切口预防性使用一代头孢菌素者136例，占所有术前预防用药者的50.9%；二代头孢菌素头孢呋辛钠在预防术后感染病例中使用较多，Ⅱ类或Ⅲ类切口预防性使用者133例，占所有术前预防用药者的49.8%。根据《抗菌药物临床应用管理办法》要求[6]，一代头孢菌素预防经口咽部粘膜切口的手术感染有明显优势，应列为首选。我院预防性使用二代头孢菌素与一代头孢菌素使用率接近，说明部分病例抗菌药物预防感染的选择存在问题，应加强对医师的合理用药教育，按照抗生素手术期预防用药原则，首选一代头孢菌素预防经口咽部黏膜的手术感染。

3.2.2 抗菌药物的更换所有住院患儿中，住院全程更换抗菌药物共8例，更换2种抗菌药物7例，更换3种抗菌药物1例。6例送标本做细菌培养及药物敏感试验的病例，更换使用的抗菌药物符合药敏试验结果。术前用药与术后用药不一致病例2例，病程记录未记换药原因，未送标本进行病原学检测，分析原因可能由于管床医生开具医嘱不严谨所致。1例因患者术后双颊出现肿胀，在未送标本进行病原学检测情况下作经验性换药，说明临床医生对病原学检测重视程度仍不够，应指导医生严格根据细菌学检查和药敏实验结果选用抗生素，尽量避免缺乏用药依据的经验用药。

3.2.3 抗菌药物的给药途径调查显示，我院住院患儿抗菌药物的给药途径全部为静脉滴注，说明无论是围手术期用药或治疗性用药，临床医生更倾向于能够快速达到血药浓度的给药方式。静脉给药可保障短时间内血浆及组织中药物浓度达到有效水平，能有效防止细菌入侵或定植，但过多地使用静脉输液，不仅造成浪费，还增加输液反应和操作污染的机会[7-8]。目前WHO已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一[9]，采用适宜的序贯疗法可以有效减少输液相关不良反应发生，提高患者对治疗的依从性。对于住院患儿来说，如果治疗后期病情稳定，进食不存在困难，建议选择半衰期长且生物利用度接近注射剂的口服抗菌药物继续治疗，同时加强静脉滴注给药的动态监测，以减少药品不良反应的发生。

本次调查分析表明，我院口腔颌面外科住院患儿抗菌药物使用仍存在一些问题。住院患儿各脏器发育尚未完善，选择药物应比成年患者更加谨慎。在使用抗菌药物前，临床医生应注重合理用药，充分考虑儿童生理特点，严格掌握抗菌药物的用药指征，根据患儿个体情况和药物作用特点，选择安全、有效的抗菌药物。临床药师应充分与临床医生沟通，在不断提高医药学专业水平的同时，还应积极开展临床药学服务工作，协助并监督临床医生合理用药，促进临床抗菌药物的合理使用，有效提高医疗服务质量。

[1]卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发〔2004〕第285号文.

[2]卫生部.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发〔2012〕第32号文.

[3]中华医学会外科分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南 [S].中华外科杂志，2006，44（23）：1594-6.

[4]田 洁，陈小燕，钱文璟，等.Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物应用的调查分析 [J].中国感染与化疗杂志，2012，12（6）：477-80.

[5]刘洪涛，苏 静，韩正学.口腔颌面外科围术期预防性应用抗菌药物干预对照研究 [J].中国药房，2011，22（46）：4346-9.

[6]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫医发〔2012〕第84号文.

[7]钱庆庆，施海明，季闽春，等.外科围手术期预防性使用抗菌药物情况调查 [J].中国感染与化疗杂志，2007，7（2）：148-52.

[8]Sancho-Puchades M,Herráez-Vilas JM,Berini-Aytés L,et al.Antibiotic prophylaxis to prevent local infection in Oral Surgery:use or abuse[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal,2009,14(1):28-33.

[9]王 倩，孙成春，许 懿.儿科住院患者抗菌药物应用分析[J]. 中国药物应用与监测，2012，9（6）：348-50.