经外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节脑出血的疗效探讨

关 良 于本帅 荆一鹏 张 辉

辽宁省本溪市中心医院神经外科，辽宁本溪 117000

高血压脑出血严重危害人类健康，随着人口老龄化及老龄人口的增加，抗凝药的大量使用，它的发生率呈上升趋势。高血压脑出血常发生在基底节等处，对于是手术还是保守治疗，还存在某些争议。为分析经外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区脑出的疗效，该研究2010年1月—2013年10月间对经外侧裂入路显微手术与传统经颞叶皮层入路手术的患者预后进行回顾性研究，发现经外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血是一种十分快速有效手术方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择45例经外侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血患者，设为观察组，同时选择45例经颞叶皮层入路治疗基底节区脑出血患者，设为对照组。所有病例中，均为2010年1月—2013年10月该院基底节区脑出血手术患者，术后均进行严密随访。观察组：男性 25例，女性 20例；颅内血肿 30～50 mL，平均 39 mL；年龄 37～79岁，平均 58岁；发病至手术时间 2～6 h，平均 3.8 h；均有高血压病史，病史最长18年，最短3年，平均6.6年，入院时血压145～220/100～125 mmHg。对照组：男性26例，女性19例；颅内血肿为 25～50 mL，平均 38 mL；年龄 38～78 岁，平均 48.5岁；发病至手术时间2～6 h，平均3.7 h；均有高血压病史，病史最长 20年，最短 4年，平均 7.3年，入院时血压 130～210/95～120 mmHg。两组主要诱因为：饮酒、疲劳、情绪激动等。

1.2 临床表现

全部病人发病时均有突然剧烈头痛、呕吐及不同程度的意识障碍，其中观察组意识清醒8例，嗜睡15例，浅昏迷16例，深昏迷3例，一侧瞳孔散大3例。对照组：意识清醒9例，嗜睡17例，浅昏迷13例，深昏迷4例，一侧瞳孔散大2例，两组均伴有不同程度的偏瘫或失语

1.3 影像学检查

头颅CT示基底节区出血，观察组血肿量均超过30 mL，最大量50 mL，中线移位不超过0.5 cm 21例，超过1 cm 24例。对照组血肿量均超过25 mL，最大量50 mL，中线移位不超过0.5 cm 20例，超过1 cm 25例。

1.4 手术治疗方法

观察组病人均采取经外侧裂入路血肿清除术，其中21例采用小骨窗，其余24例采取扩大翼点入路。采用小骨窗入路，沿外侧裂走行做直切开，3 cm直径小骨窗，剪开硬脑膜，暴露外侧裂。沿外侧裂分离暴露岛叶，电凝切开岛叶皮层，进入血肿腔，清除血肿。扩大翼点入路，在外侧裂中上1/3处进入血肿腔。清除血肿后，根据脑波动，脑压情况行硬脑膜扩大修补术，还纳骨瓣或去骨瓣减压。

1.5 术后一般治疗

常规应用脱水、降颅压、营养神经药物，积极预防感染，尤其防止误吸引起肺内感染，必要时气管切开，适当镇静、降血压，预防应激性溃疡，维持水、电解质平衡。

1.6 疗效评定标准

观察指标：①术后 24 h患者行 CT检查，并与术前CT比较，将血肿清除程度分为 <70%、70%～90%、>90%3组；②根据6个月后格拉斯哥预后分级，其中1死亡；2植物生存；3重度残疾:清醒残疾，日常生活需要照料；4轻度残疾:残疾但可独立生活，能在保护下工作；5恢复良好:恢复正常生活，可有轻度缺陷。

1.7 统计方法

采用SPSS13.0统计软件 对数据进行处理，计数资料采用χ2检验。

2 结果

观察组45例患者中血肿清除超过90%、70%～90%、70%以下的比例为 77.8%、17.8%和 4.4%，对照组为 46.7%、20%和33.3%，观察组血肿清除超过90%比例明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

随访6个月，格拉斯哥预后分级，观察组恢复良好、中残、重残比例分别为 68.9%、22.2%、8.9%，对照组为 35.6%、44.4%、20.0%，两组均无植物生存及死亡病例，观察组恢复良好的比例明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表1 两组患者术后 24 h内血肿清除程度比较[n（%）]

表2 两组患者GOS评分及恢复情况[n（%）]

3 讨论

高血压脑出血是脑内小动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内的一种自发性脑血管病，出血常见部位在基底节、脑干、小脑及脑叶等处,快速有效的治疗方法，对提高治愈率，降低死亡率极其重要[1]。基底节是高血压脑出血最常见的部位，既往对此类患者的手术和非手术治疗结果均不理想，尤其是基底节区脑出血是否手术还存在分歧。近年的一项STICH前瞻性研究，分析了107个中心的1033个病人超过8年的临床资料后，发现手术组效果不比非手术组好[2]，但对亚组资料进行分析后表明，不伴有脑室内血肿的幕上血肿，手术组优良效果为49%，保守治疗组仅37%[3]。因此，2007年NIH达成共识，采用微侵袭技术行血肿清除很可能是高血压脑出血的一种有效治疗手段[4]。

高血压脑出血治疗原则主要是预防再次出血，降低颅内压，保证有效的脑灌注压，手术目的是清除血肿，减轻其占位效应，改善局部缺血，提高患者生存率和生活质量，改善患者的预后[5]。基底节区脑出血的传统手术方法为额颞入路经颞中回皮层切开清除血肿，或立体定向引导钻孔引流、锥颅碎吸血肿外引流两大类。对照组经颞叶皮层入路术式创伤较大，损伤颞叶皮质、白质等神经组织。立体定向引导穿刺血肿外引流术虽然手术创伤较小，操作简便，但因不能直视下清除血肿，处理出血小动脉，尤其对于脑疝或中线移位严重的病人，无法达到去骨瓣减压的效果，因此两种术式均有其局限性。该研究是依靠手术显微镜辅助经外侧裂-岛叶入路，清除脑基底节区血肿既避免了传统手术大多会切开皮层，对患者的脑损伤创伤较大，术后恢复时间亦较长的缺点[6]，又具有直视下彻底清除血肿、止血彻底的优点。经外侧裂入路距血肿距离最近，脑组织牵拉损伤最小[7]，该入路是通过分离正常脑组织沟裂，较少牵拉，从而降低并减少诱发脑水肿的因素[8]。

该研究对比了外侧裂入路显微手术与经颞叶皮层入路手术在基底节区脑出血患者中的疗效。说明经外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节脑出血，可以使患者血肿清除率明显提高，生存质量明显改善。

[1]冯三平，赵建华，陈兴河，等，小骨窗经外侧裂-岛叶入路微创治疗基底节区高血压脑出血（附36例分析）[J].河北医药,2011,33（18）:2759-2760.

[2]Mendelow AD,Gregson BA,Fernandes HM,et al:Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage STICH):a randomized trial[J].Lancet，2005，365:387–397.

[3]Mendelow AD,Unterberg A.Surgical treatment of intracerebral haemorrhage[J].Curr Opin Crit Care,2012,13:169-174.

[4]Broderick,Connolly S,Feldmann E,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 update:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,High Blood Pressure Research Council,and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group[J].Stroke,2007,38:2001–2023.

[5]张双，陈谦学.小骨窗联合侧裂-岛叶入路在中等量高血压脑出血治疗中的应用[J].广东医学，2013,34（3）：389-390.

[6]万晓强，郑念东，张道宝，等.侧裂入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效观察[J].四川医学，2013（9）:1383-1384.

[7]李传友，陈凤国.侧裂入路显微手术治疗危重型高血压基底节区脑出血，临床心身疾病杂志，2011,17（4）:365.

[8]郭华强，郭予全，黄雪钦.外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血 12例分析[J].吉林医学，2011，30（3）:123-124.