腹腔镜胆总管探查I期缝合术的临床研究

李福智

吉林省白城中心医院普外科，吉林白城 137000

胆总管结石是临床外科中常见和多发的疾病，据统计，5%～29%的患者可合并胆囊结石，平均值约为18%[1]。目前，临床治疗胆总管结石的主要手段为开腹胆总管探查取石，但随着现代医学技术的发展和不断进步，腹腔镜手术逐渐开始广泛的普及，手术的成功率与操作的水平日益的完善使得手术的效果渐渐提高，在临床开始广泛的应用腹腔镜胆总管探查术。经过临床的研究与实践，此手术主要适用于几个方面[2]：①胆总管的直径>0.4mm；②胆总管结石患者无残留的结石，且合并有胆囊的结石并发症；③无肝内胆管的狭窄且为原发性胆石管的患者；④胆总管下端无粘连；该研究探讨腹腔镜下胆总管探查I期缝合术的可行性与优越性，故该院对2012年1月—2013年1月期间满足以上方面的胆结石患者给予腹腔镜胆总管探查缝合术治疗，术后效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院2012年1月—2013年1月收治胆总管结石患者38例，其中男 22例，女 16例；年龄 65～73岁，平均年龄（56.5±3.3）岁。按照治疗方式的不同分为实验组和对照组，每组19例；入选标准：符合世界卫生组织制定的胆总管结石的诊断标准[3]，经X线、CT、B超、实验室检查等相关检查结合临床症状确诊为胆总管结石；患者均为原发性胆石管；排除患者其他重要器官的疾病史。

1.2 临床治疗方法

实验组患者给予腹腔镜胆总管探查Ⅰ期缝合术治疗，手术方法主要为：采用四孔法建立气腹，在患者的脐下放置10 mm的套鞘入腹腔镜中，并于剑突下放置10 mm的套鞘，操作孔建立完毕；选取患者右肋缘下及右腹锁骨中线约平脐的位置穿刺进行牵引；处理胆囊动脉，将其分离结扎并使其游离，但不切断胆囊颈管；胆总管显露出后进行穿刺，根据胆总管的长度与大小纵向切开约1.0～1.2 cm，取出结石；胆道镜下观察患者乳头的开口状态及肝内外的胆管，采用5-0或4-0的抗菌微乔缝合处理胆总管的切口，使用持物钳及腹腔镜的持针器进行打结；仪器采用全套的腹腔镜器械 （Stryker）、 全 套的胆道 镜系统（Olympus）、TOSHIBA GCA7200A/DISPECT仪。

对照组患者给予开腹胆总管探查行T管引流术治疗，在患者的右肋缘下进行斜切口，实施常规的胆总管探查术、胆道镜探查术结合T管的引流术，患者术后1～2周内给予T管造影，若患者的胆管内无残余的结石，则在术后6～8周内拔除T管；若患者的胆管内有残余的结石，则术后对患者实施T管的窦道胆道镜的取石法。负压的引流管放置在window孔，可在患者术后的2～7 d内拔除。

1.4 观察项目

观察两组患者术中的出血情况及住院时间，监测两组患者的血清TNF-α水平及HDTT水平；检测血清TNF-α水平[4]：对两组患者术前的第1天及术后第7天进行早晨空腹采血，采用酶联免疫吸附的实验法进行测定；患者术后第3天与第5天检测HDTT水平，采用SPECT仪器检测患者的上腹部，通过静脉注射鍀来标记N-（2,6-二乙基乙酰苯胺基）亚安二乙酸（Tc-EHIDA）弹丸；采集肠道及肝的影像，记录下肠道显影与肝管的准确时间，两者之间的差异即为HDTT；研究HDTT胆汁的流动时间及状态[5]。

1.5 统计方法

采用SPSS17.0统计软件对研究数据进行统计分析，计量资料采用t检验。计数资料采χ2检验。

2 结果

两组患者临床手术情况的比较 两组患者治疗后病情均有改善，但实验组患者的住院时间、术中出血量及血清TNF-α水平显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）,见表1。

表1 两组患者术中的出血量、住院的时间及血清TNF-α水平的比较（）

表1 两组患者术中的出血量、住院的时间及血清TNF-α水平的比较（）

组别 术中的出血量（mL）住院的时间（d）血清TNF-α的水平（pg/mL）术前第1天 术后第7天实验组（n=28）对照组（n=28）tP 24.7±4.653.5±6.116.43<0.058.3±1.615.4±1.414.56<0.0521.6±1.521.1±3.30.73>0.059.3±6.720.7±1.67.21<0.05

3 讨论

胆总管结石是临床外科中的常见病与多发病，是指位于胆总管内的结石，根据病源分为原发性结石与来自胆囊的继发性结石[6]。据国外的数据统计，约有10%～15%的胆囊结石患者同时并发胆总管结石，而我国国内的比例则更高。临床上治疗胆总管的手术是传统的开腹胆总管探查取石法，但随着现代医学的快速发展与进步，腹腔镜胆总管探查术开始广泛普及与成熟，此种手术方法与传统的手术法相比优势较明显，如创口小，平均住院时间较短，术后的疼痛轻微，术后出现并发症的概率降低等[7-8]。临床应用腹腔镜胆总管探查术，由于腹腔镜高倍率的放大效果，使得缝合的质量接近于外科的显微水平；通过胆道镜内取石，没有金属探条的干预，取石的动作轻柔，将对胆管黏膜与十二指肠乳头的损伤降低到最低，由此减轻了胆道的压力，降低了术后胆漏与水肿的发生，有效的促进了患者的恢复。该研究通过胆道镜，可以直观的观察胆管的开口通畅与否及胆道情况，为I期的缝合提供了有效的保障。手术中采用可以吸收的手术线进行缝合，减少了胆漏的发生，缝合时将边距控制在1.5 mm，如此可以避免胆管的狭窄。腹腔镜胆总管探查I期缝合术诠释了微创手术的优势，且在一定程度上保护了胆与肠道的生理特点，避免了传统的T型引流管造成的并发症，在术后尽可能的维护了患者括约肌的生理功能[9-10]。

该研究对胆总管结石患者实施腹腔镜胆总管探查I期缝合术的治疗，经研究结果显示：两组患者治疗后病情均有改善，但实验组患者的住院时间、术中出血量及血清TNF-α水平显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。综上所述，胆总管结石患者实施腹腔镜胆总管探查Ⅰ期缝合术治疗，有效的减少了患者术后胆漏的发生率，降低了患者术后血清TNF-α的水平，促进了患者术后的恢复，安全有效，疗效显著，值得推广。

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