硬腰联合麻醉镇痛分娩对母婴结局的影响

王毅 吴一军 谢妮

[摘要] 目的 研究分娩产妇运用硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞联合麻醉对产妇分娩方式、新生儿近期合并症以及产程中宫缩情况的影响。 方法 选择2012年5月～2013年5月于浙江省丽水市妇幼保健院分娩的400例产妇为研究对象，将其分为观察组（n = 216）和对照组（n = 184）。观察组患者运用硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞联合麻醉，对照组患者未实施分娩镇痛。对两组产妇及新生儿情况进行比较，观察两组产妇的产程时间、分娩方式、产妇和新生儿合并症及产程中宫缩素使用情况。 结果 观察组的216例患者中，44例实施了剖宫产，占24.07%；对照组的184例患者中，76例实施了剖宫产，占41.30%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组中，44例实施产钳助产，占20.37%；对照组中12例，占6.52%；两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组中，120例阴道顺产，占55.56%，对照组中阴道顺产94例，占51.09%；观察组中64例使用缩宫素，占29.63%，对照组中18例，占9.78%，两组比较差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。观察组活跃期延长、胎儿窘迫以及第二产程延长发生率分别为3.70%、32.41%、6.48%；对照组中分别为1.09%、28.26%、3.26%，两组比较，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；观察组产后出血以及新生儿窒息的发生率分别为4.63%、29.63%，对照组为3.26%、9.78%，两组比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 在产程中对产妇实施硬腰联合麻醉镇痛分娩，能够有效地降低剖宫产率，但是会引起产钳助产率升高，分娩镇痛与第二产程延长、活跃期延长有一定关系，但是不会使产后出血及新生儿窒息的发生概率增加。腰-硬联合麻醉对分娩产妇实施分娩镇痛不会对产妇及新生儿产生不良反应，可以放心在临床上应用。

[关键词] 腰硬联合麻醉；镇痛分娩；母婴结局；影响因素

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）10（b）-0043-04

Analgesic effects of spinal and epidural anesthesia delivery on maternal and neonatal outcomes

WANG Yi WU Yijun XIE Ni

Department of Obstetrics， Maternal and Child Health Hospital of Lishui City， Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To study the effects of using of epidural anesthesia and spinal anesthesia on mode of delivery ，neonatal complications and contractions in the birth process . Methods 400 cases of maternal from May 2012 to May 2013 in Maternal and Child Health Hospital Lishui City were selected as study objects， and they were divided into two groups， 216 patients in the observation group were given the epidural anesthesia and spinal anesthesia， 184 patients of the control group were not implemented analgesia. The maternal and neonatal conditions of two groups were compared， maternal labor time， mode of delivery， maternal and neonatal complications and birth process oxytocin usage of two groups were observed. Results Among 216 patients in the observation group， there were 44 cases of cesarean， accounting for 24.07%， among 184 patients in the control group， 76 cases of cesarean， accounting for 41.30%， the difference of two groups were statistically significant （P < 0.05）. There were 44 cases were forceps delivery in the observation group， accounting for 20.37%； and 12 cases in the control group， accounting for 6.52%； the difference of two groups were statistically significant （P < 0.05）. There were 120 cases of spontaneous vaginal delivery in the observation group， accounting for 55.56%； and 94 cases of the control group， accounting for 51.09%. 64 cases were given the oxytocin in the observation group， accounting for 29.63%， and 18 cases in the control group were given the oxytocin， accounting for 9.78%， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The incidence of prolonged active phase， fetal distress and prolonged second stage the observation group were 3.70%， 32.41% and 6.48% respectively； and those in the control group were 1.09%， 28.26%， 3.26% respectively， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.01）. The incidence of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia in the observation group were 4.63% and 29.63%， in the control group were 3.26% and 9.78%， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Waist joint anesthesia analgesia childbirth can effectively reduce the rate of cesarean section， but will cause forceps midwifery rate increases， labor analgesia and prolonged second stage， prolonged active phase， but not increase the risk of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia. Waist joint anesthesia analgesia for childbirth puerperal childbirth analgesia not on maternal and neonatal adverse reaction， can be at ease in clinical application.

[Key words] Epidural anesthesia； Analgesic delivery； Maternal outcomes； Influencing factors

镇痛分娩是临床产科中常用的学术词汇，一般称为无痛分娩。无痛分娩为非医学人员的说法，医学上将其称为镇痛分娩或者分娩镇痛[1]。现今国际上主要运用硬膜外麻醉，这种操作与剖宫产麻醉的方式完全一致，需要麻醉师通过脊髓外层的硬膜向内注射麻醉药，同时可具体根据产程的进展适当调整用药时间和用药量，使得产妇放松骨盆腔肌肉，至少将产痛消除80%～90%，而且活动自如，头脑清醒，能够在轻松的状态下完成整个分娩过程[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月～2013年5月于浙江省丽水市妇幼保健院分娩的400例产妇为研究对象，年龄20～34岁，平均（25.6±3.4）岁；孕龄37～42周，平均（38.6±2.4）周；新生儿体重2600～4200 g，平均（3500±120）g；将所有产妇分为两组，观察组的216例患者运用硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞联合麻醉，对照组的184例患者未实施分娩镇痛，两组产妇年龄、孕龄、新生儿体重等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2方法

观察组所选的产妇均在知情同意下进行研究，同时由医生挑选出无产科禁忌证、硬膜外麻醉以及腰麻禁忌证的产妇，在实施分娩镇痛前需要家属签字。当产妇宫口开大3 cm时，向L1、L2或L2～L3椎间隙穿刺，进入蛛网膜下腔后向其内注入3～5 mL浓度为2%的利多卡因（南京森贝伽生物科技有限公司，生产批号：137-58-6），如无不良反应，之后硬膜外腔头向置管，用75 mL生理盐水和75 mg的罗哌卡因（武汉欣欣佳丽生物科技有限公司）与0.1 mg芬太尼（武汉宏信康精细化工有限公司）混合液，将硬膜外镇痛泵接上硬膜外导管，速度控制在每小时4～10 mL；对照组产妇产程中未实施任何镇痛措施。胎儿窘迫分为慢性和急性两种，慢性胎儿窘迫的诊断主要为[3]：①胎盘功能检查。测定24 h尿E3值，并动态连续观察，若急聚减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定24 h尿E3 <10 mg，表示胎儿胎盘功能减退。②胎心监测。连续描述孕妇胎心率20～40 min，正常胎心率基线为120～160 次/min。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次/min，提示存在胎儿窘迫。③胎动计数。妊娠近足月时，胎动>20次/24 h。计算方法可嘱孕妇早、中、晚自行监测各1 h胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为接近12 h的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后，胎心在24 h内也会消失，故应注意这点，以免贻误抢救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状，也应予以重视。④羊膜镜检查。见羊水混浊呈黄染至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。急性胎儿窘迫的诊断主要为：①胎心率变化。胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志：a.胎心率>160次/min，尤其是>180次/min，为胎儿缺氧的初期表现（孕妇心率不快的情况下）；b.胎心率<120次/min，尤其是<100次/min，为胎儿危险征；c.出现胎心晚期减速、变异减速和（或）基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫。胎心率异常时需详细检查原因。胎心改变不能只凭一次听诊而确定，应多次检查并改变体位为侧卧位后再持续检查数分钟。②羊水胎粪污染。胎儿缺氧，引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色，进而呈混浊的棕黄色，即羊水Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度污染。③胎动。急性胎儿窘迫初期，先表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失。④酸中毒。破膜后，检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7.20，PO2<1.3 kPa（10 mm Hg），PCO2>8.0 kPa（60 mm Hg）。活跃期延长的诊断标准[4]：进入活跃期后，宫颈扩张率，初产妇应≥1.2 cm/h，若<1.2 cm/h，则为活跃期宫颈扩张迟缓。我国规定活跃期超过8 h则为活跃期延长。第二产程延长诊断标准：初产妇第二产程时间超过120 min则为第二产程延长。新生儿窒息的诊断标准[5]：轻度窒息为：①新生儿面部与全身皮肤青紫；②呼吸浅表或不规律；③心跳规则，强而有力，心率80～120 次/min；④对外界刺激有反应，肌肉张力好；⑤喉反射存在；⑥具备以上表现为轻度窒息，Apgar评分4～7分。重度窒息：①皮肤苍白，口唇暗紫；②无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；③心跳不规则，心率<80次/min，且弱。④对外界刺激无反应，肌肉张力松弛；⑤喉反射消失；⑥具备以上表现为重度窒息，Apgar评分0～3分。

1.3观察指标

对两组产妇的分娩方式、产程中宫缩素使用情况、产程时间以及产妇和新生儿合并症方面进行观察，同时查看观察组产妇及新生儿有无出现不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩方式以及缩宫素使用情况

通过对分娩方式进行比较，观察组的剖宫产率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者产钳助产率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组的阴道顺产及缩宫素使用率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表1。

表1 两组产妇分娩方式及缩宫素使用情况比较[n（%）]

2.2 两组胎儿及新生儿情况、产程情况比较

通过对产妇、新生儿合并症进行比较，观察组活跃期延长、胎儿窘迫以及第二产程延长发生率均高于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；观察组产后出血以及新生儿窒息的发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 两组胎儿及新生儿情况、产程情况比较[n（%）]

3讨论

产痛几乎是女性一生中要经历的最严重的疼痛。在医学疼痛指数上，产痛仅仅低于烧灼伤痛，位居第二。据调查，超过一半的产妇在待产过程中的几小时内会痛得生不如死，甚至丧失理智[6]。剧烈的疼痛会引起难产，因而无痛分娩会更加顺利。中华医学会的研究表明，对6400例没有进行任何镇痛措施的产妇进行调查，其中28%由于难产进而转为剖宫产，而实施无痛分娩的只有8%[7]。

镇痛分娩是一项新兴的技术，主要是通过硬膜外麻醉实施镇痛，在整个分娩过程中均可应用。本次研究中，麻醉师能够对麻醉效果进行有效控制。硬膜外麻醉实施镇痛为局部麻醉，产妇的思想意识清晰，整个产程在轻松无痛感中度过，增进了产妇对宝宝的感情。用药量较少，不会对胎儿产生影响[8-9]，而且具有镇痛完全、起效快、感觉-运动阻滞分离、可控性强等诸多优点，不会对宫缩产生影响，对胎儿及产妇的影响均较小，大多数产妇能够接受，显著降低剖宫产率以及缩短活跃期。产程中假如需要将分娩方式转变，例如需剖宫产手术，仍可继续应用这种方法进行麻醉，不需要再次穿刺，减少了患者的痛苦和操作步骤，为急诊手术赢得宝贵时间[10]。

硬腰联合麻醉具有原理易行、简便、安全、经济等诸多优点，将产妇分娩过程中所受的痛苦减轻，降低过去自然分娩时产妇需要长时间承受的痛苦，缓解了产前产时产妇的心理压力，为产妇提供更加人性化的服务，充分体现出以人为本的理念，对构建和谐社会具有更加广阔的空间和发展前景，促进了社会文明发展[11]。政府的要求不断降低剖宫产的概率，倡导自然阴道分娩，因而这项技术亟需发展。而且随着医疗技术的不断发展，产妇在分娩过程中对降低疼痛感的要求也越来越明显。据相关统计分析，最近几年分娩产妇的数量越来越多，因而选择镇痛分娩的产妇数量也一定会增加，这样能够显著降低剖宫产的概率。因而，运用科学技术来降低产妇实施剖宫产的概率已经成为医学研究的重点问题[12-13]。

本研究通过对分娩方式进行比较，观察组及对照组中，24.07%和41.30%患者实施了剖宫产手术，20.37%、6.52%患者实施产钳助产，55.56%、51.09%患者进行了阴道顺产，29.63%、9.78%患者使用缩宫素。从以上数值可以看出，实施硬腰联合麻醉的产妇剖宫产率明显低于对照组，产钳助产、使用缩宫素及阴道顺产率均明显高于对照组（P < 0.05），表明硬腰麻醉能够降低剖宫产率，提高阴道分娩的概率。通过对产妇、新生儿合并症进行比较，观察组活跃期延长、胎儿窘迫以及第二产程延长发生率分别为3.70%、32.41%以及6.48%；对照组中分别为1.09%、28.26%、3.26%；观察组产后出血以及新生儿窒息的发生率分别为4.63%、29.63%，对照组为3.26%、9.78%；各项数值观察组均高于对照组（P < 0.05），说明硬腰联合麻醉镇痛分娩的不良反应略高于自然分娩，但是出现不良反应的概率并不高，对镇痛分娩中出现的不良反应进行分析，均为一过性不良反应，稍加处理即可缓解[14-17]。

综上所述，在产程中对产妇实施硬腰联合麻醉镇痛分娩，能够有效降低剖宫产率，但是会引起产钳助产率升高，分娩镇痛与第二产程延长、活跃期延长有一定关系，但是不会使产后出血及新生儿窒息的概率增加。腰-硬联合麻醉对分娩产妇实施分娩镇痛不会对产妇及新生儿产生不良反应，可以放心在临床上应用。

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（收稿日期：2014-06-12 本文编辑：任 念）