克罗恩病合并肛瘘综合治疗的临床分析

蔡巧英 叶锋

[摘要] 目的 观察克罗恩病合并肛瘘综合治疗的临床疗效。 方法 选取东阳人民医院2008年3月～2013年3月收治的克罗恩病合并肛瘘患者共108例，予综合治疗，观察患者肛门失禁情况、瘘管的愈合时间、症状缓解情况及生物学指标，行2年随访观察手术后遗症发病情况。 结果 治疗后肛门失禁评分[（3.16±0.58）分]低于治疗前[（13.67±3.97）分]，差异有统计学意义（P < 0.05）；克罗恩病内镜严重程度指数[（2.03±0.54）分]、克罗恩病简化活动指数[（139.86±34.29）分]、主观症状评分[（1.07±0.53）分]均优于治疗前[（7.89±2.34）、（287.04±95.45）、（2.36±0.75）分]，差异有统计学意义（P < 0.05）；生物学相关指标均优于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）；患者瘘管愈合时间为（19.07±8.72）d；出现后遗症7例（6.48%）。 结论 克罗恩病合并肛瘘采用综合治疗能够实现患者肛门功能的恢复与局部症状的减轻，效果理想，有临床应用价值。

[关键词] 克罗恩病；肛瘘；综合治疗

[中图分类号] R574 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）10（b）-0035-04

Clinical analysis of comprehensive treatment of Crohn disease complicated with anal fistula

CAI Qiaoying1 YE Feng2▲

1.Dongyang People's Hospital， Zhejiang Province， Jinhua 322109， China； 2.The First Affiliated Hospital of Zhejiang Medical University， Zhejiang Province， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of comprehensive treatment on anal fistula complicated with Crohn disease. Methods From March 2008 to March 2013 108 patients with Crohn disease complicated with anal fistula admitted and treated in Dongyang People's Hospital were selected and given comprehensive treatment. Anal incontinence， healing time of fistula， remission and biological indicators were observed and a two year long follow-up was given to observe the incidence of sequelae of operation. Results After the treatment， anal incontinence score was （3.16±0.58） scores， significantly lower than before the treatment （13.67±3.97） scores， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The scores of CDEIS， CDAI and subjective symptom [（2.03±0.54）， （139.86±34.29）， （1.07±0.53） scores]， significantly better than those before treatment [（7.89±2.34）， （287.04±95.45）， （2.36±0.75） scores]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Biological indexes were significantly befter than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The healing time of fistula of these patients was （19.07±8.72） d and there were 7 cases （6.48%） with seguelae. Conclusion Comprehensive treatment， in the treatment of anal fistula complicated with Crohn disease is effective in the recovery of anal function and it lessens the local symptoms， which is of the value to be put into clinical application.

[Key words] Crohn disease； Anal fistula； Comprehensive therapy

克罗恩病为肠道的炎症性疾病，是肠黏膜上皮细胞对微生物抗原的异常免疫反应引起的慢性肠道炎症，由于肠上皮细胞经常暴露在细菌及其成分下，致病菌或内化的细菌成分与肠上皮细胞起相互反应而启动炎性反应。克罗恩病易引起直肠肛周病变，肛瘘是其中较为常见并发症，相关研究表明，约有10%的克罗恩病患者在初期并发肛瘘，且复发率较高，严重影响患者的生活质量[1]。克罗恩病的病发原因尚未完全明确，临床治疗具有一定复杂性与困难性，现有临床缺乏全面合理的治疗方案。本研究对克罗恩病合并肛瘘综合治疗的效果进行分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取东阳人民医院2008年3月～2013年3月收治的克罗恩病合并肛瘘患者共108例，男女比例为67∶41；年龄22～47岁，平均（27.45±3.78）岁；病程1～127个月，平均（31.76±4.69）个月。依照蒙特利尔表分型，病变部位：末端回肠（L1）37例（34.26%），结肠（L2）23例（21.30%），回结肠（L3）44例（40.74%），上消化道（L4）4例（3.70%）；临床分型：非穿透型或狭窄型（B1）29例（26.85%），狭窄型（B2）54例（50.00%），穿透型（B3）18例（16.66%），肛周病变（P）7（6.48%）。肛瘘依照Park's法分型：经括约肌肛瘘87例（80.56%），其中伴括约肌外肛瘘12例（11.11%），伴括约肌间肛瘘25例（23.15%）；括约肌间肛瘘10例（9.26%），括约肌外肛瘘11例（10.19%）。

1.2 诊断标准

克罗恩病依据WHO提出的诊断标准进行诊断：①节段性病变；②纵行溃疡；③全壁性炎症病变；④非干酪性肉芽肿；⑤瘘管或裂沟；⑥肛门部位病变；经X线或内镜检查，发现有①②③为疑诊，①②③合并④⑤⑥任一项可确诊，症状④合并①②③任两项也可确诊[2]。

肛瘘依据全国肛肠学术会议制订的《肛瘘的诊断及疗效标准》诊断：经X线或内镜检查，仅一个管道且经外括约肌深层以下，内口处于肛窦部位为低位单纯肛瘘；仅一个管道且经外括约肌深层以上，内口处肛窦部位为高位单纯肛瘘；至少2个管道且处外括约肌深层以下，内口处肛窦部位为低位复杂肛瘘；至少两个管道且经外括约肌深层以上为高位复杂肛瘘[3]。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：检查结果及症状符合临床相关诊断标准者；同意治疗方案者；无手术禁忌证者。排除标准：严重心、肝、肾功能障碍者；造血功能障碍者；满足手术指征者；妊娠期、哺乳期妇女[4]。

1.4 方法

对所有108例患者予综合治疗，药物联合手术：括约肌肛瘘及低位括约肌间肛瘘患者予肛管切开术或切除术；复杂性肛瘘行局部引流或长期引流，并依据具体情况予黏膜推移或挂线治疗。全程联合药物辅助治疗，分别于第0、2周及第6周静脉滴注注射用英夫利西单抗（类克美国强生公司西安杨森制药，国药准字H20000550）1次，5 mg/kg，滴注时间>2 h，若疗效理想则每8周静滴1次维持疗效，总疗程为14周；药物治疗还可采用口服硫唑嘌呤片（硫唑嘌呤片，浙江奥托康制药集团股份有限公司，国药准字H33020153）的方式，1.5～2.0 mg/（kg·d），1～2 d/次；另外还可口服甲硝唑等抗生素治疗。待术后恢复继续使用类克18个月以上以维持疗效，降低复发率。

1.5 观察指标

对比治疗前后患者的肛门失禁情况、症状相关指标水平及生物学相关指标水平。观察瘘管的愈合时间。对患者行2年随访，观察漏液、漏气、漏液伴漏气等手术后遗症的出现情况[5]。

1.6 判断标准

肛门失禁依据Wexner评分标准，满分20分表示完全失禁，0分代表从不失禁；近期疗效依据主观症状、克罗恩病简化活动指数（CDAI）及克罗恩病内镜严重程度指数（CDEIS）评分结果进行判断，CDAI≤150分或CDEIS≤3.5分代表进入缓解期，主观症状的分值越低说明症状改善情况越好；生物学相关指标水平采用血生化检查进行测定，包括血沉（ESR）、白细胞（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、血清总蛋白（TLB）、白蛋白（ALB）。瘘管的愈合时间：瘘管创面的黏膜被皮肤完全覆盖为愈合。

1.7 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 治疗前后患者肛门失禁评分比较

治疗前Wexner肛门失禁评分（13.67±3.97）分，治疗后（3.16±0.58）分，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 治疗后患者的症状改善情况

经治疗，所有患者CDEIS、CDAI及主观症状评分均较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

表1 治疗后患者的症状改善情况（分，x±s）

注：CDEIS：克罗恩病内镜严重程度指数；CDAI：克罗恩病简化活动指数；“-”表示无数据

2.3 治疗前后患者生物学相关指标水平比较

经治疗患者ESR、WBC、CRP水平均较治疗前显著降低，TLB、ALB水平较治疗前显著升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 治疗前后患者生物学相关指标水平比较（x±s）

注：ESR：血沉；WBC：白细胞；CRP：C-反应蛋白；TLB：血清总蛋白；ALB：白蛋白

2.4 患者瘘管愈合时间及后遗症情况

108例患者的瘘管愈合时间24～75 d，平均（19.07±8.72）d。并且随访末期患者中发生漏液1例（0.93%），漏气4例（3.70%），漏液伴漏气2例（1.85%），共7例（6.48%）。

3 讨论

克罗恩病初期多表现为直肠的肛周病变，其中肛瘘发病率较高。临床关于克罗恩病发病原因的研究尚未完全明确。其主要致病机制可能与肛门周围有较为丰富的淋巴组织有关，其主要的临床表现为多种病变同时表现，也可以同时表现为肛周皮赘、肛门失禁、肛裂。克罗恩病自身进展可以导致肛门内外括约肌和会阴肌的损害，直肠顺应性下降，最终导致肛门失禁。在本研究108例患者中，共61例患者仅1个内口，内口处齿线处55例，处肛肠平面以上6例；共47例患者有至少2个内口，分别处齿线处及肛肠平面以上，由此本研究中克罗恩病合并肛肠的病发原因为肛腺感染或透壁性溃疡。克罗恩病合并肛瘘复发率较高，病发机制不明确，临床治疗具一定困难，部分肛肠科医生依据患者病理类型、机体情况、病例分期及病情发展趋势等制定并实施针对性的组合式治疗（综合疗法），取得一定疗效。

本研究中患者治疗前后肛门失禁评分结果，可得治疗后患者Wexner肛门失禁评分，显著低于治疗前；患者的症状改善情，CDEIS、CDAI评分及主观症状评分均较治疗前显著下降。说明综合治疗能够帮助恢复患者的肛门功能，患者康复情况理想。综合治疗中手术治疗的关键是依据克罗恩病合并肛瘘的不同病发机制，选择不同的手术方式治疗，括约肌肛瘘、低位括约肌间肛瘘者行肛管切开术或切除术，复杂性肛瘘行局部引流或长期引流；另外，肛腺感染致病的患者行保留括约肌挂线手术法，透壁性溃疡致病患者行非勒性挂线手术法，保留括约肌挂线治疗法能够在不勒断患者括约肌的前提下对原发病灶进行彻底清除，降低内口的压力促进瘘管闭合，进行对口引流降低肛周的组织损伤；非勒性挂线手术能够保留皮桥组织中尚未病变的部分，减少术后瘢痕对肛门功能的影响，促进瘘管闭合，实现理想的疗效。

克罗恩病伴发肛瘘的主要治疗思路为保护肛门的基础上治愈肛瘘或减轻局部症状，肠道炎症的治疗对于克罗恩合并肛瘘的治愈率具有很好提高作用，肠道控制较好，可以为处理肛门周围病变提供较好的条件，甲硝唑和氧氟沙星是治疗肛周克罗恩病的首选药物，甲硝唑停药或者减量会导致病情反复，但重新恢复药量后又可以控制病情。对比本组患者治疗前后生物学相关指标，结果显示ESR、WBC、CRP水平均较治疗前显著降低，TLB、ALB水平较治疗前显著提高，说明患者患病处的炎性反应有所下降，体内代谢情况开始恢复正常，该结果与已报道的相关研究结果相符[6-8]。原因在于综合治疗采用英夫利西单抗等药物辅助治疗，该药物对TNF-α具有抑制作用，使得该细胞因子无法与其受体进行结合，从而减少促炎性细胞因子释放，实现对病情发展的控制[9-10]。随访期间的后遗症结果显示，108例患者中7例（6.48%）患者出现后遗症，所占百分比较少，原因在于综合治疗在手术治疗的基础上配合进行时间较长的药物辅助，通过组合治疗维持疗效，从而有效控制后遗症的发生，并降低克罗恩病合并肛瘘的复发率。另外，医护人员还应重视对患者进行出院后的护理指导，告知并解释家庭护理的相关注意事项，进一步降低疾病的复发率[11-13]。

综上所述，克罗恩病合并肛瘘采用综合治疗能够实现患者肛门功能的恢复与局部症状的减轻，疗效理想，具有临床应用价值。

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（收稿日期：2014-07-12 本文编辑：苏 畅）