综合疗法治疗重度百草枯中毒53例

李晓钟

[摘要] 目的 分析使用综合疗法治疗重度百草枯中毒的疗效，探讨提高患者生存率，降低死亡率的方法。方法 将53例百草枯中毒随机分为综合治疗组27例和对照组26例，综合治疗组患者采用泥浆水口服，血液灌流，甲基泼尼龙联合乌司他汀静脉滴注等综合治疗的方法，对照组采用传统疗法。结果 综合治疗组总存活率37.04%，对照组总存活率11.54%，两组结果差异有统计学意义（P<0.05）。结论 综合疗法治疗重度百草枯中毒疗效显著。

[关键词] 综合疗法；重度百草枯中毒

[中图分类号] R595 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）04（b）-0030-02

[Abstract] Objective To analyze the effect of combined treatment on severe paraquat poisoning， and discuss the method that can improve the survival rate of the patients， and reduce the death rate. Methods 53 cases of patients with paraquat poisoning were randomly divided into combined treatment group of 27 cases and control group of 26 cases. The combined treatment group was treated by combined therapy， such as oral mud water， blood perfusion， methylprednisolone combined with ulinastatin intravenous infusion therapy and so on， while the control group was treated by the traditional therapy. Results The total survival rate of the combined treatment group was 37.04%， while that of the control group was 11.54%， there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Combined therapy in the treatment of severe paraquat poisoning is more effective.

[Key words] Combined treatment； Severe paraquat poisoning

百草枯是我国农村广泛应用的一种除草剂，临床上百草枯中毒程逐年上升趋势。常见百草枯为20%～25%的水溶液，口服吸收5～10 mL为致死量，迟发型肺纤维化是百草枯中毒的特征性改变，也是多数该类患者的致死原因，死亡率85%～95%[1]。百草枯中毒后无特效解毒剂，为分析使用综合疗法治疗重度百草枯中毒的疗效，探讨提高患者生存率，降低死亡率的方法。该院2010年1月—2013年1月间急诊科采用综合疗法救治重度口服百草枯中毒患者，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院共收治的口服百草枯重度中毒患者53例为研究对象，其中女性34例，男性19例，年龄在17～66岁之间，平均年龄36岁，口服量为15～200 mL，服药后10 min～2 d被送往医院救治，中毒患者出现不同程度的恶心、呕吐，头晕、胸骨后烧灼样疼痛、上腹部疼痛等症状，呕吐物多为含有绿色药液的胃内容物，随着病情进展患者出现口腔黏膜破溃，呼吸困难、低氧血症、细菌感染等临床表现，晚期发生肺纤维化导致限制性通气功能障碍。临床观察口服百草枯15 mL以上即可出现肝、肺、肾、损害，口服40 mL以上的患者肺脏损害严重。

1.2 治疗方法

共收治53例重度百草枯中毒患者，随机分为综合治疗组27例和对照组26例。

1.2.1 综合治疗组治疗方法 ①口服百草枯中毒患者立即脱去污染衣物，清醒者院前立即就地催吐，并将100 g清洁泥土溶于1杯温开水中，给患者服下。②利尿：立即开放静脉通路快速补液，应用电解质平衡液、维持水、电解质平衡并使用利尿剂。③彻底洗胃：院前急救人员接诊该类患者后，电话通知抢救间护士备好洗胃液，入院后，即刻温开水50 000～100 000 mL彻底洗胃。④导泄：留置鼻胃管，用泥浆水200 ml（深挖清洁泥土并磨成细粉状，高压消毒后备用；取100 g高压消毒后的泥土加200 mL温开水搅拌均匀，纱布过滤），20%甘露醇100 mL加温开水100 mL、药用活性碳粉50 g温开水稀释至200 mL，3种液体交替服用，每种液体胃内保留2 h，再应用负压吸引器引出，直至大便由绿色变为土色。⑤清洁皮肤：温肥皂水全身擦浴及洗头每日两次。⑥静脉应用胃黏膜保护剂：患者禁食，应用奥美拉唑等保护胃黏膜。⑦密切观察患者呼吸及血氧饱和度：当患者呼吸困难，紫绀明显，血氧饱和度在90%以下时给予半卧位，酌情给予行气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸；酌情行胸部CT，观察肺部变化。⑧行血液灌流治疗，应用珠海丽珠医用生物材料有限公司提供HA330型血液灌流器，口服中毒后第1、2天每日灌流3次，第3、4天每日灌流2次，第5、6、7天每天灌流1次，通过吸附作用降低血液中百草枯的浓度。⑨使用甲基泼尼龙（推荐剂量25 mg/kg体重加入5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，2次/d，滴注时间不少于30 min/次，连用2周后半量再用2周，然后逐渐减量直至停药），联合乌司他汀（推荐剂量30 U加入5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，2次/d，连用4周），两种药物早期联合使用，起到预防治疗双重作用。

1.2.2 对照组疗法 常规洗胃、温开水加活性炭利尿、导泻，同时应用综合治疗组疗法的⑤⑥⑦方法，并大剂量使用环瞵酰胺加地塞米松注射液，预防、治疗肺纤维化。

1.2.3 疗效标准 用药30 d后，依据疗效分为显效、有效、死亡。显效：呼吸困难症状得到明显改善，血氧饱和度90%以上，紫绀有效缓解，CT提示肺部阴影有明显改善；有效：呼吸困难症状有所好转，血氧饱和度在50%～90%之间，紫绀有减轻，CT提示肺部阴影有改善。

1.3 统计方法

采用SPSS17.0软件对数据进行统计学处理。计数资料采用χ2检验。

2 结果

结果显示， 综合治疗组病例27例，显效：5例，占18.52%，有效：5例，占18.52%，总存活率：37.04%。对照组病例26例，显效：1例，占3.85%，有效：2例，占7.69%，总存活率11.54%，两组总存活率对比，差异有统计学意义（χ2=4.65，P<0.05）。见表1。

表1 治疗后两组患者疗效对比表[n（%）]

3 讨论

百草枯目前在我国被广泛用于除草。其属联吡啶类化合物，有效成份为：1，1-二甲基-4，4-二联吡啶（1，1-dimethy-4，4-dipyridylium）。百草枯在体内降解很少，常以完整的原形物随粪、尿液排出。百草枯具有与多胺及二胺二硫胱胺类似的结构，而人体内肺部存在多胺摄取系统，所以百草枯主要在肺内蓄积，有报道[2]在肺中的浓度是血液中的10～90倍。因此，当百草枯吸收进入人体后，虽可引起全身中毒并累及损害各系统和器官，但因其对肺脏有器官特异性，所以当百草枯中毒达到一定程度时，即可导致肺泡壁细胞被浸润、变厚、间质纤维化等病理变化。中毒早期，肺泡腔内含有浆液蛋白和脱落的上皮细胞，主要是II型肺泡细胞，由于血管扩张、导致血管内容物渗出、细胞被浸润等原因，细胞壁呈弥漫性增厚，胸部CT表现为肺纹理增、增粗。随着病情进展，中后期期肺泡数量明显减少、并发生变形、闭锁或呈现不规则形态，肺功能下降，从而引起细支气管代偿性扩张，成蜂窝肺。累及肺组织由于大量纤维结缔组织增生而收缩，毛细血管数量减少甚至闭锁，肺部CT出现两侧中下肺弥漫性、结节性阴影，形成肺纤维化。肺纤维化临床上表现为，早期干咳并伴有少量白色粘痰，当出现继发感染时痰量增多并变为黄色，偶有血痰。部分患者有胸闷、胸痛、四肢无力等症状，其中以进行性呼吸困难为突出症状，中后期氧疗效果差。肺纤维化一般发生在7 d以后，随着肺部支气管扩张，肺泡塌陷及肺间质纤维化加重，肺体积逐渐缩小，呼吸逐渐衰竭最终导致死亡。Clejan等[3]研究发现，在体内百草枯首先被细胞色素C还原酶分解为自由基，而被分解的百草枯可被细胞色素P-450还原酶重新氧化，并与高铁化合物产生相互作用，导致活性氧自由基上升。多数学者认为百草枯是一电子受体，可被肺Ⅰ型、Ⅱ型细胞摄取至细胞内，中毒作用的基础是在细胞内被活化为氧自由基，形成过量的超氧化自由基（O=）及过氧化氢（H2O2），可引起肺、肝等各组织器官细胞膜脂质过氧化，从而造成组织器官损害。有研究显示土壤可使百草枯快速灭活[4]，所以百草枯中毒后应及时灌服泥浆水。血液灌流是将患者血液在装有固态吸附剂的灌流器中净化，清除毒素，并将净化过的血液回输体内的一种治疗方法。目前主要用于抢救毒物中毒，Eddleston等[5]发现，患者血中百草枯浓度超过3 mg/L，无论服毒时间多长、也无论何时进行单次或多次血液灌流，均不能改变患者的预后，血流灌流只有在患者体内的百草枯浓度处于3 mg/L以下时，及时进行才可能有效，因此血液灌流必须早期多次进行。乌司他丁是从健康成年男性新鲜尿液中分离出来的一种糖蛋白。属蛋白酶抑制剂。具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，清除氧自由基，抑制炎症介质释放的作用。故可用于百草枯中毒引起的急性循环衰竭的抢救治疗中，因此在抢救百草枯中毒中应及时使用乌司他丁。甲泼尼松龙为糖皮质激素，具有很强的抗炎、抗免疫作用。其进入人体内后扩散通过细胞膜，进入细胞核内与DNA结合，启动mRNA的转录，合成各种酶蛋白，并发挥作用，如保护细胞膜，减轻细胞壁血管扩张、渗出、细胞浸润、减少炎症病灶周围的免疫活性细胞、稳定溶酶体膜，从而减轻肺组织的损害。该疗法显示其在临床预防、治疗重度百草枯中毒后肺纤维化方面效果显著。

综上，百草枯中毒严重威胁患者生命，在抢救过程中务必争分夺秒，早期进行泥浆水口服、血液灌流、乌司他丁和甲泼尼松龙等综合疗法，对降低患者体内百草枯的吸收和对各脏器损坏、特别是对改善肺通气功能、降低肺纤维化，有效缓解病情，提高生存率，具有显著效果，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 赵燕燕，刘会芳，许鸣华，等.PQ中毒的急救与影响预后的因素分析[J].中国急救医学，2007，27（8）：733.

[2] 韩继媛，程志强. 浅谈PQ中毒发病机制的研究现状[J]. 临床急诊杂志，2010，11（2）：65-67.

[3] Cleja NL，Cederbaum AI. Synergistic interac-tions between NADPH-cytochrome P-450 reductase paraquant ，and iron in the generation of active oxygen adicals[J]. Biochem Pharmacol，1989，38：1779-1786.

[4] 陈希妍，胡莹莹，石金河，等.泥浆水、白陶土救治急性PQ中毒疗效观察[J].山东医药，2010（11）：102-103.

[5] Eddleston， Wilks MF， Buckley NA， et al. Prospects for treatment of paraquat-induced lung fibrosis with immunosuppressive drugs and the need for better prediction of outcome： a systematic review[J].Qjm，2003，96（11）：809-824.

（收稿日期：2014-01-04）

1.2.2 对照组疗法 常规洗胃、温开水加活性炭利尿、导泻，同时应用综合治疗组疗法的⑤⑥⑦方法，并大剂量使用环瞵酰胺加地塞米松注射液，预防、治疗肺纤维化。

1.2.3 疗效标准 用药30 d后，依据疗效分为显效、有效、死亡。显效：呼吸困难症状得到明显改善，血氧饱和度90%以上，紫绀有效缓解，CT提示肺部阴影有明显改善；有效：呼吸困难症状有所好转，血氧饱和度在50%～90%之间，紫绀有减轻，CT提示肺部阴影有改善。

1.3 统计方法

采用SPSS17.0软件对数据进行统计学处理。计数资料采用χ2检验。

2 结果

结果显示， 综合治疗组病例27例，显效：5例，占18.52%，有效：5例，占18.52%，总存活率：37.04%。对照组病例26例，显效：1例，占3.85%，有效：2例，占7.69%，总存活率11.54%，两组总存活率对比，差异有统计学意义（χ2=4.65，P<0.05）。见表1。

表1 治疗后两组患者疗效对比表[n（%）]

3 讨论

百草枯目前在我国被广泛用于除草。其属联吡啶类化合物，有效成份为：1，1-二甲基-4，4-二联吡啶（1，1-dimethy-4，4-dipyridylium）。百草枯在体内降解很少，常以完整的原形物随粪、尿液排出。百草枯具有与多胺及二胺二硫胱胺类似的结构，而人体内肺部存在多胺摄取系统，所以百草枯主要在肺内蓄积，有报道[2]在肺中的浓度是血液中的10～90倍。因此，当百草枯吸收进入人体后，虽可引起全身中毒并累及损害各系统和器官，但因其对肺脏有器官特异性，所以当百草枯中毒达到一定程度时，即可导致肺泡壁细胞被浸润、变厚、间质纤维化等病理变化。中毒早期，肺泡腔内含有浆液蛋白和脱落的上皮细胞，主要是II型肺泡细胞，由于血管扩张、导致血管内容物渗出、细胞被浸润等原因，细胞壁呈弥漫性增厚，胸部CT表现为肺纹理增、增粗。随着病情进展，中后期期肺泡数量明显减少、并发生变形、闭锁或呈现不规则形态，肺功能下降，从而引起细支气管代偿性扩张，成蜂窝肺。累及肺组织由于大量纤维结缔组织增生而收缩，毛细血管数量减少甚至闭锁，肺部CT出现两侧中下肺弥漫性、结节性阴影，形成肺纤维化。肺纤维化临床上表现为，早期干咳并伴有少量白色粘痰，当出现继发感染时痰量增多并变为黄色，偶有血痰。部分患者有胸闷、胸痛、四肢无力等症状，其中以进行性呼吸困难为突出症状，中后期氧疗效果差。肺纤维化一般发生在7 d以后，随着肺部支气管扩张，肺泡塌陷及肺间质纤维化加重，肺体积逐渐缩小，呼吸逐渐衰竭最终导致死亡。Clejan等[3]研究发现，在体内百草枯首先被细胞色素C还原酶分解为自由基，而被分解的百草枯可被细胞色素P-450还原酶重新氧化，并与高铁化合物产生相互作用，导致活性氧自由基上升。多数学者认为百草枯是一电子受体，可被肺Ⅰ型、Ⅱ型细胞摄取至细胞内，中毒作用的基础是在细胞内被活化为氧自由基，形成过量的超氧化自由基（O=）及过氧化氢（H2O2），可引起肺、肝等各组织器官细胞膜脂质过氧化，从而造成组织器官损害。有研究显示土壤可使百草枯快速灭活[4]，所以百草枯中毒后应及时灌服泥浆水。血液灌流是将患者血液在装有固态吸附剂的灌流器中净化，清除毒素，并将净化过的血液回输体内的一种治疗方法。目前主要用于抢救毒物中毒，Eddleston等[5]发现，患者血中百草枯浓度超过3 mg/L，无论服毒时间多长、也无论何时进行单次或多次血液灌流，均不能改变患者的预后，血流灌流只有在患者体内的百草枯浓度处于3 mg/L以下时，及时进行才可能有效，因此血液灌流必须早期多次进行。乌司他丁是从健康成年男性新鲜尿液中分离出来的一种糖蛋白。属蛋白酶抑制剂。具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，清除氧自由基，抑制炎症介质释放的作用。故可用于百草枯中毒引起的急性循环衰竭的抢救治疗中，因此在抢救百草枯中毒中应及时使用乌司他丁。甲泼尼松龙为糖皮质激素，具有很强的抗炎、抗免疫作用。其进入人体内后扩散通过细胞膜，进入细胞核内与DNA结合，启动mRNA的转录，合成各种酶蛋白，并发挥作用，如保护细胞膜，减轻细胞壁血管扩张、渗出、细胞浸润、减少炎症病灶周围的免疫活性细胞、稳定溶酶体膜，从而减轻肺组织的损害。该疗法显示其在临床预防、治疗重度百草枯中毒后肺纤维化方面效果显著。

综上，百草枯中毒严重威胁患者生命，在抢救过程中务必争分夺秒，早期进行泥浆水口服、血液灌流、乌司他丁和甲泼尼松龙等综合疗法，对降低患者体内百草枯的吸收和对各脏器损坏、特别是对改善肺通气功能、降低肺纤维化，有效缓解病情，提高生存率，具有显著效果，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 赵燕燕，刘会芳，许鸣华，等.PQ中毒的急救与影响预后的因素分析[J].中国急救医学，2007，27（8）：733.

[2] 韩继媛，程志强. 浅谈PQ中毒发病机制的研究现状[J]. 临床急诊杂志，2010，11（2）：65-67.

[3] Cleja NL，Cederbaum AI. Synergistic interac-tions between NADPH-cytochrome P-450 reductase paraquant ，and iron in the generation of active oxygen adicals[J]. Biochem Pharmacol，1989，38：1779-1786.

[4] 陈希妍，胡莹莹，石金河，等.泥浆水、白陶土救治急性PQ中毒疗效观察[J].山东医药，2010（11）：102-103.

[5] Eddleston， Wilks MF， Buckley NA， et al. Prospects for treatment of paraquat-induced lung fibrosis with immunosuppressive drugs and the need for better prediction of outcome： a systematic review[J].Qjm，2003，96（11）：809-824.

（收稿日期：2014-01-04）

1.2.2 对照组疗法 常规洗胃、温开水加活性炭利尿、导泻，同时应用综合治疗组疗法的⑤⑥⑦方法，并大剂量使用环瞵酰胺加地塞米松注射液，预防、治疗肺纤维化。

1.2.3 疗效标准 用药30 d后，依据疗效分为显效、有效、死亡。显效：呼吸困难症状得到明显改善，血氧饱和度90%以上，紫绀有效缓解，CT提示肺部阴影有明显改善；有效：呼吸困难症状有所好转，血氧饱和度在50%～90%之间，紫绀有减轻，CT提示肺部阴影有改善。

1.3 统计方法

采用SPSS17.0软件对数据进行统计学处理。计数资料采用χ2检验。

2 结果

结果显示， 综合治疗组病例27例，显效：5例，占18.52%，有效：5例，占18.52%，总存活率：37.04%。对照组病例26例，显效：1例，占3.85%，有效：2例，占7.69%，总存活率11.54%，两组总存活率对比，差异有统计学意义（χ2=4.65，P<0.05）。见表1。

表1 治疗后两组患者疗效对比表[n（%）]

3 讨论

百草枯目前在我国被广泛用于除草。其属联吡啶类化合物，有效成份为：1，1-二甲基-4，4-二联吡啶（1，1-dimethy-4，4-dipyridylium）。百草枯在体内降解很少，常以完整的原形物随粪、尿液排出。百草枯具有与多胺及二胺二硫胱胺类似的结构，而人体内肺部存在多胺摄取系统，所以百草枯主要在肺内蓄积，有报道[2]在肺中的浓度是血液中的10～90倍。因此，当百草枯吸收进入人体后，虽可引起全身中毒并累及损害各系统和器官，但因其对肺脏有器官特异性，所以当百草枯中毒达到一定程度时，即可导致肺泡壁细胞被浸润、变厚、间质纤维化等病理变化。中毒早期，肺泡腔内含有浆液蛋白和脱落的上皮细胞，主要是II型肺泡细胞，由于血管扩张、导致血管内容物渗出、细胞被浸润等原因，细胞壁呈弥漫性增厚，胸部CT表现为肺纹理增、增粗。随着病情进展，中后期期肺泡数量明显减少、并发生变形、闭锁或呈现不规则形态，肺功能下降，从而引起细支气管代偿性扩张，成蜂窝肺。累及肺组织由于大量纤维结缔组织增生而收缩，毛细血管数量减少甚至闭锁，肺部CT出现两侧中下肺弥漫性、结节性阴影，形成肺纤维化。肺纤维化临床上表现为，早期干咳并伴有少量白色粘痰，当出现继发感染时痰量增多并变为黄色，偶有血痰。部分患者有胸闷、胸痛、四肢无力等症状，其中以进行性呼吸困难为突出症状，中后期氧疗效果差。肺纤维化一般发生在7 d以后，随着肺部支气管扩张，肺泡塌陷及肺间质纤维化加重，肺体积逐渐缩小，呼吸逐渐衰竭最终导致死亡。Clejan等[3]研究发现，在体内百草枯首先被细胞色素C还原酶分解为自由基，而被分解的百草枯可被细胞色素P-450还原酶重新氧化，并与高铁化合物产生相互作用，导致活性氧自由基上升。多数学者认为百草枯是一电子受体，可被肺Ⅰ型、Ⅱ型细胞摄取至细胞内，中毒作用的基础是在细胞内被活化为氧自由基，形成过量的超氧化自由基（O=）及过氧化氢（H2O2），可引起肺、肝等各组织器官细胞膜脂质过氧化，从而造成组织器官损害。有研究显示土壤可使百草枯快速灭活[4]，所以百草枯中毒后应及时灌服泥浆水。血液灌流是将患者血液在装有固态吸附剂的灌流器中净化，清除毒素，并将净化过的血液回输体内的一种治疗方法。目前主要用于抢救毒物中毒，Eddleston等[5]发现，患者血中百草枯浓度超过3 mg/L，无论服毒时间多长、也无论何时进行单次或多次血液灌流，均不能改变患者的预后，血流灌流只有在患者体内的百草枯浓度处于3 mg/L以下时，及时进行才可能有效，因此血液灌流必须早期多次进行。乌司他丁是从健康成年男性新鲜尿液中分离出来的一种糖蛋白。属蛋白酶抑制剂。具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，清除氧自由基，抑制炎症介质释放的作用。故可用于百草枯中毒引起的急性循环衰竭的抢救治疗中，因此在抢救百草枯中毒中应及时使用乌司他丁。甲泼尼松龙为糖皮质激素，具有很强的抗炎、抗免疫作用。其进入人体内后扩散通过细胞膜，进入细胞核内与DNA结合，启动mRNA的转录，合成各种酶蛋白，并发挥作用，如保护细胞膜，减轻细胞壁血管扩张、渗出、细胞浸润、减少炎症病灶周围的免疫活性细胞、稳定溶酶体膜，从而减轻肺组织的损害。该疗法显示其在临床预防、治疗重度百草枯中毒后肺纤维化方面效果显著。

综上，百草枯中毒严重威胁患者生命，在抢救过程中务必争分夺秒，早期进行泥浆水口服、血液灌流、乌司他丁和甲泼尼松龙等综合疗法，对降低患者体内百草枯的吸收和对各脏器损坏、特别是对改善肺通气功能、降低肺纤维化，有效缓解病情，提高生存率，具有显著效果，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 赵燕燕，刘会芳，许鸣华，等.PQ中毒的急救与影响预后的因素分析[J].中国急救医学，2007，27（8）：733.

[2] 韩继媛，程志强. 浅谈PQ中毒发病机制的研究现状[J]. 临床急诊杂志，2010，11（2）：65-67.

[3] Cleja NL，Cederbaum AI. Synergistic interac-tions between NADPH-cytochrome P-450 reductase paraquant ，and iron in the generation of active oxygen adicals[J]. Biochem Pharmacol，1989，38：1779-1786.

[4] 陈希妍，胡莹莹，石金河，等.泥浆水、白陶土救治急性PQ中毒疗效观察[J].山东医药，2010（11）：102-103.

[5] Eddleston， Wilks MF， Buckley NA， et al. Prospects for treatment of paraquat-induced lung fibrosis with immunosuppressive drugs and the need for better prediction of outcome： a systematic review[J].Qjm，2003，96（11）：809-824.

（收稿日期：2014-01-04）