小剂量右美托咪定联合舒芬太尼PCIA对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响

徐知菲++唐在荣++姚娟++金峰

[摘要] 目的 观察小剂量右美托咪定联合舒芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响。方法 选择腰-硬联合麻醉下择期行髋部骨折手术老年患者60例，年龄65～80岁，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为右美托咪定联合舒芬太尼镇痛组（D组）和舒芬太尼镇痛组（S组），每组30例。分别于术后6、12、24和48 h采用VAS疼痛评分法进行镇痛评分，并于术前1 d、术后第2、4、6天采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）及谵妄评定法（CAM）对患者精神状态进行评估。 结果 两组患者术后各时点 VAS 评分均≤4 分，两组镇痛评分无统计学差异；D组镇痛泵自控给药次数少于S组（P<0.01）；D组第2、4、6 天 MMSE评分高于S组（P<0.05），CAM谵妄评估D组2例，S组8例（6.7% vs 26.7%）（P<0.05）；两组患者均无呼吸抑制现象。结论 小剂量右美托咪定联合舒芬太尼用于老年髋部骨折手术患者PCIA镇痛、镇静效果满意，可降低老年患者术后谵妄的发生率。

[关键词] 右美托咪定；老年患者；自控镇痛；术后谵妄

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）30-0052-03

随着人口老龄化，约25%～30%的老年人需接受各种手术治疗[1]，术后认知功能紊乱（postoperative cognitive disorder，POCD）则为老年患者常见的神经系统并发症[2]，而术后谵妄常急性发病，不仅使患者住院时间延长、医疗耗费增加，并可严重影响患者术后身心健康及功能恢复，甚至导致患者死亡。在非心血管手术中，髋关节手术后发病率可高达13%～60%。高选择性α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定具有镇静催眠、镇痛、抑制交感神经活性以及无呼吸抑制等药理特性，并具有潜在的神经保护作用[3，4]。本研究以小剂量右美托咪定联合舒芬太尼静脉术后自控镇痛（PCIA），观察其对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院医学伦理委员批准，并与患者及其家属签署知情同意书。选择本院2013年8月～2014年3月于腰-硬联合麻醉下择期髋部骨折手术老年患者60例，其中半、全髋关节置换术者43例，股骨粗隆切开复位内固定者17例；年龄65～80岁，ASAⅠ或Ⅱ级，男32例，女28例，排除严重心血管疾病、心动过缓（<55次/min）、房室传导阻滞者；长期服用β 受体阻滞剂、镇静镇痛剂及抗抑郁药者；肝肾功能异常和中枢神经系统疾病者；视、听障碍及BMI<18 kg/m2或者BMI>24 kg/m2者。随机分为右美托咪定联合舒芬太尼镇痛组（D组）和舒芬太尼镇痛组（S组），每组30例。

1.2 方法

所有患者均未行术前用药。入室后开放上肢静脉通路，以Philips V24E监护仪监护BP、ECG、HR、RR和SpO2。选择L3～4间隙行腰-硬联合阻滞，蛛网膜下腔缓慢注入0.5%重比重罗哌卡因1.5 mL（5 mg/mL），硬膜外腔根据手术需要间断推注1.5%利多卡因5 mL，两组患者术中不用任何镇静、镇痛剂，术后行PCIA，随机分为右美托咪定联合舒芬太尼镇痛组（D组）和舒芬太尼镇痛组（S组），D组配方为：右美托咪定0.1 μg·（kg·h）+舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼5 mg+生理盐水配成100 mL；S组以舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼5 mg加生理盐水配成100 mL；两组分别于手术结束前15 min静脉缓慢给予负荷剂量各4 mL，PCIA背景剂量2 mL/h，自控给药剂量1 mL/次，锁定时间10 min。患者术中与术后常规吸氧（2 L/min），并维持BP波动于基础值的30%，否则以乌拉地尔（5～10） mg/次或麻黄碱6 mg/次静脉注射；当HR低于50次/min时，静脉给予阿托品0.5 mg。

1.3 观察指标

由经过培训且对该实验设计及分组情况双盲的同一测试者，记录两组患者术后镇痛泵自控按压次数与低血压、心动过缓及呼吸抑制等不良反应，并记录各组阿托品和麻黄碱使用人次。测试者分别于术后6、12、24和48 h采用VAS疼痛评分法进行镇痛评分，并于术前1 d、术后第2、4、6天采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）及谵妄评定法（CAM）对患者精神状态进行评估。MMSE通过对患者时间、地点、简易计算能力、事件回顾、语言表达等内容评估患者精神状态，满分30分，>24分表示无认知功能障碍，≤24分表示可能存在认知功能障碍；谵妄评定法（The Confusion Assessment Method，CAM）[5]：①急性起病，病情波动；②注意力不集中或不注意；③思维无序；④意识水平改变。如存在上述第①、②点，加上第③或第④点中任意一点，即可诊断为谵妄。

1.4 统计学分析

釆用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，各时间点的数据采用重复测量数据方差分析，对于组间各时间点上的两两比较采用LSD检验；计数资料χ2检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、BMI、术程、出入量及阿托品使用人数等无统计学差异，见表1。两组患者镇痛评分各时间点无统计学差异，D组PCIA自控给药次数少于S组（P<0.01），见表2。MMSE精神状态评分术后第2、4和6 d D组高于S组，D组谵妄发生率低于S组（P<0.05），见表3。两组患者未出现严重的呼吸抑制和低血压等不良反应。

3 讨论

谵妄是老年患者术后严重的并发症，每年约1 250万例年龄在65岁以上的住院患者中，至少有约20%的患者发生术后谵妄[6]。术后谵妄可表现为兴奋状态和抑制状态，临床上以兴奋者为主，其主要表现为言语不清、烦躁易激、定向障碍、时间空间感模糊以及人格社交能力丧失，常于术后2～6 d内起病。尽管术后谵妄是一种暂时的精神紊乱状态，但其却是导致患者死亡率增加的一个重要独立相关因素[1]。老年髋部骨折患者术前的疼痛焦虑、睡眠剥夺、术中麻醉方式、药物等皆为导致术后谵妄的危险因素，因此，除积极有效的围术期管理外，有效的术后镇痛、镇静，对老年患者术后恢复显得尤为重要。endprint

本研究通过小剂量右美托咪定联合舒芬太尼行术后自控镇痛，效果满意，D组患者PCIA自控给药次数少于S组，提示此两种药物协同镇痛，可减少阿片类药物的用量及其所致的不良反应。

MMSE评分量表对老年患者术后认知功能状态敏感性和特异性较高[7]，与CAM评估法相结合，对谵妄诊断具有更高的可信度。本研究显示，在良好的镇痛条件下，持续小剂量的右美托咪定可以产生接近生理状态的睡眠-觉醒周期，且无呼吸抑制及镇静过度等不良反应，减少术后应激等不良刺激对患者的影响，可能为谵妄发生率降低的一个重要因素。Sieber等[8]研究显示，认知功能良好的髋部骨折老年患者于腰麻下以丙泊酚辅助镇静，轻度镇静者（BIS=80）较深度镇静者（BIS=50）术后谵妄的发生率可降低50%，提示轻度镇静对于患者术后改善睡眠、消除焦虑及减少谵妄的产生大有裨益。此外，小剂量的右美托咪定持续输注，其潜在的脑保护作用[4-9]也可能是本研究中患者术后谵妄发生率降低的另一重要因素。Chen等[10]研究认为，右美托咪定可增加老年LC手术患者1周内MMSE评分，减少POCD的发生。有研究显示，10名术前存在轻度认知功能缺损的70～90岁的老年患者，于全身麻醉下手术结束前以（0.2～0.4）μg/（kg·h）速率输注右美托咪定30～60 min，结果显示术后7名患者镇静效果满意，除2名患者心动过缓外，未出现其他严重的并发症，认为小剂量的右美托咪定可安全有效的用于认知功能缺损老年患者的术后镇静[11]。

综上所述，小剂量右美托咪定联合舒芬太尼用于老年髋部骨折手术患者术后PCIA镇痛、镇静效果满意，可降低老年患者术后谵妄的发生率，但需对镇痛过程中心率过缓应予以重视。由于老年患者术后谵妄因素复杂，各研究中入选对象、评估方法、给药时机以及样本量的大小均可导致研究结果存在较大的差异，因此，尚需大样本、多中心的研究以探讨右美托咪定对老年患者术后谵妄的作用。

[参考文献]

[1] Terri G，Monka，Catherine C，et al. Postoperative cognitive disorders[J]. Current Opinion in Critical Care，2011，17（4）：376-381.

[2] Monk TG，Weldon BC，Garvan CW. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J]. Anesthesiology，2008，108（1）：18-30.

[3] 何征宇，王祥瑞. 右美托咪定在术后谵妄防治中的应用[J].临床麻醉学杂志，2010，26（4）：361-363.

[4] Sanders RD，Xu J，Januszewski A，et al. Dexmedetomidine attenuates isoflurane-induced neurocognitive impairment in neonatal rats[J]. Anesthesiology，2009，100（5）：1077-1085.

[5] Inouye SK，Van Dyck CH，Alessi CA，et al. Clarifying confusion： the confusion assessment method. A new method for detection of delirium[J]. Ann Intern Med，1990，113（12）：941-948.

[6] Inouye SK. Delirium in older persons[J]. N Engl J Med，2006，354（11）：1157-1165.

[7] 方梅，努尔波拉提，张冰，等. 右美托咪定对老年患者全髋关节置换术后早期认知功能的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2012，28（12）：1175-1177.

[8] Sieber FE，Zakriya KJ，Gottschalk A，et al. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair[J]. Mayo Clin Proc，2010，85（1）：18-26.

[9] Riker RR，Shehabi Y，Bokesch P，et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients： a randomized trial[J]. JAMA，2009，301（5）：489-499.

[10] Chen JJ，Yan JQ，Han XP. Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]. Experimental and Therapeutic Medi-cine，2013，5（2）：489-494.

[11] Ohtsuka M. Dexmedetomidine for postoperative sedation in elderly patients with cognitive impairment[J]. Masui，2012，61（4）：379-383.

（收稿日期：2014-06-27）endprint

本研究通过小剂量右美托咪定联合舒芬太尼行术后自控镇痛，效果满意，D组患者PCIA自控给药次数少于S组，提示此两种药物协同镇痛，可减少阿片类药物的用量及其所致的不良反应。

MMSE评分量表对老年患者术后认知功能状态敏感性和特异性较高[7]，与CAM评估法相结合，对谵妄诊断具有更高的可信度。本研究显示，在良好的镇痛条件下，持续小剂量的右美托咪定可以产生接近生理状态的睡眠-觉醒周期，且无呼吸抑制及镇静过度等不良反应，减少术后应激等不良刺激对患者的影响，可能为谵妄发生率降低的一个重要因素。Sieber等[8]研究显示，认知功能良好的髋部骨折老年患者于腰麻下以丙泊酚辅助镇静，轻度镇静者（BIS=80）较深度镇静者（BIS=50）术后谵妄的发生率可降低50%，提示轻度镇静对于患者术后改善睡眠、消除焦虑及减少谵妄的产生大有裨益。此外，小剂量的右美托咪定持续输注，其潜在的脑保护作用[4-9]也可能是本研究中患者术后谵妄发生率降低的另一重要因素。Chen等[10]研究认为，右美托咪定可增加老年LC手术患者1周内MMSE评分，减少POCD的发生。有研究显示，10名术前存在轻度认知功能缺损的70～90岁的老年患者，于全身麻醉下手术结束前以（0.2～0.4）μg/（kg·h）速率输注右美托咪定30～60 min，结果显示术后7名患者镇静效果满意，除2名患者心动过缓外，未出现其他严重的并发症，认为小剂量的右美托咪定可安全有效的用于认知功能缺损老年患者的术后镇静[11]。

综上所述，小剂量右美托咪定联合舒芬太尼用于老年髋部骨折手术患者术后PCIA镇痛、镇静效果满意，可降低老年患者术后谵妄的发生率，但需对镇痛过程中心率过缓应予以重视。由于老年患者术后谵妄因素复杂，各研究中入选对象、评估方法、给药时机以及样本量的大小均可导致研究结果存在较大的差异，因此，尚需大样本、多中心的研究以探讨右美托咪定对老年患者术后谵妄的作用。

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[9] Riker RR，Shehabi Y，Bokesch P，et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients： a randomized trial[J]. JAMA，2009，301（5）：489-499.

[10] Chen JJ，Yan JQ，Han XP. Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]. Experimental and Therapeutic Medi-cine，2013，5（2）：489-494.

[11] Ohtsuka M. Dexmedetomidine for postoperative sedation in elderly patients with cognitive impairment[J]. Masui，2012，61（4）：379-383.

（收稿日期：2014-06-27）endprint

本研究通过小剂量右美托咪定联合舒芬太尼行术后自控镇痛，效果满意，D组患者PCIA自控给药次数少于S组，提示此两种药物协同镇痛，可减少阿片类药物的用量及其所致的不良反应。

MMSE评分量表对老年患者术后认知功能状态敏感性和特异性较高[7]，与CAM评估法相结合，对谵妄诊断具有更高的可信度。本研究显示，在良好的镇痛条件下，持续小剂量的右美托咪定可以产生接近生理状态的睡眠-觉醒周期，且无呼吸抑制及镇静过度等不良反应，减少术后应激等不良刺激对患者的影响，可能为谵妄发生率降低的一个重要因素。Sieber等[8]研究显示，认知功能良好的髋部骨折老年患者于腰麻下以丙泊酚辅助镇静，轻度镇静者（BIS=80）较深度镇静者（BIS=50）术后谵妄的发生率可降低50%，提示轻度镇静对于患者术后改善睡眠、消除焦虑及减少谵妄的产生大有裨益。此外，小剂量的右美托咪定持续输注，其潜在的脑保护作用[4-9]也可能是本研究中患者术后谵妄发生率降低的另一重要因素。Chen等[10]研究认为，右美托咪定可增加老年LC手术患者1周内MMSE评分，减少POCD的发生。有研究显示，10名术前存在轻度认知功能缺损的70～90岁的老年患者，于全身麻醉下手术结束前以（0.2～0.4）μg/（kg·h）速率输注右美托咪定30～60 min，结果显示术后7名患者镇静效果满意，除2名患者心动过缓外，未出现其他严重的并发症，认为小剂量的右美托咪定可安全有效的用于认知功能缺损老年患者的术后镇静[11]。

综上所述，小剂量右美托咪定联合舒芬太尼用于老年髋部骨折手术患者术后PCIA镇痛、镇静效果满意，可降低老年患者术后谵妄的发生率，但需对镇痛过程中心率过缓应予以重视。由于老年患者术后谵妄因素复杂，各研究中入选对象、评估方法、给药时机以及样本量的大小均可导致研究结果存在较大的差异，因此，尚需大样本、多中心的研究以探讨右美托咪定对老年患者术后谵妄的作用。

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[4] Sanders RD，Xu J，Januszewski A，et al. Dexmedetomidine attenuates isoflurane-induced neurocognitive impairment in neonatal rats[J]. Anesthesiology，2009，100（5）：1077-1085.

[5] Inouye SK，Van Dyck CH，Alessi CA，et al. Clarifying confusion： the confusion assessment method. A new method for detection of delirium[J]. Ann Intern Med，1990，113（12）：941-948.

[6] Inouye SK. Delirium in older persons[J]. N Engl J Med，2006，354（11）：1157-1165.

[7] 方梅，努尔波拉提，张冰，等. 右美托咪定对老年患者全髋关节置换术后早期认知功能的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2012，28（12）：1175-1177.

[8] Sieber FE，Zakriya KJ，Gottschalk A，et al. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair[J]. Mayo Clin Proc，2010，85（1）：18-26.

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[10] Chen JJ，Yan JQ，Han XP. Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]. Experimental and Therapeutic Medi-cine，2013，5（2）：489-494.

[11] Ohtsuka M. Dexmedetomidine for postoperative sedation in elderly patients with cognitive impairment[J]. Masui，2012，61（4）：379-383.

（收稿日期：2014-06-27）endprint