不同类型翼状胬肉手术方式的临床对比研究及大样本回顾性统计分析△

石蕊 陈研明 石一宁 杨乐 张纯涛

翼状胬肉为眼科临床常见病，其治疗以手术切除为主，但术后复发率高一直是临床治疗的一大难题［1］。近年有学者对翼状胬肉的手术方式进行了深入而广泛地探讨研究，目前临床上多种手术方式并存，然而何种手术方式复发率最低仍存在争议，现存的科研资料多倾向于对2～3种手术方式的比较研究，且样本量较小，鉴于临床试验的局限性，对多种手术方式全面系统分析比较的资料鲜有报道。

本研究回顾性分析近5 a来中国期刊网收录的翼状胬肉手术方式的研究数据，同时结合本院临床手术资料的对比研究，综合分析评价翼状胬肉治疗方法，通过病例回顾和临床观察相结合的方法以探索一种复发率低、简易可行的翼状胬肉手术方式，为临床上翼状胬肉的治疗提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索、纳入及排除标准

1.1.1 文献检索 以关键词“翼状胬肉”、“2008～2013年”在中国期刊网进行数据搜索，结果显示103篇论文，统计其中以观察术后复发情况的文章，按一定标准排除后，入选的论文共计6篇［2-7］作为参考基线，入选患者共计530例606眼(表1)。根据手术方法分为6组(第一组:单纯切除术50例50眼;第二组:结膜移植术114例143眼;第三组:羊膜移植术35例45眼;第四组:羊膜移植 +丝裂霉素 C(mitomycin C，MMC)术28例29眼;第五组:角膜缘干细胞(limbal stem cell，LSC)移植术 57例 60眼;第六组:LSC移植+MMC术246例279眼。将全部文献资料输入Excel表，计算不同术式的复发率。

表1 翼状胬肉6种手术方式的文献来源Table 1 Literature reference of six kinds of pterygium surgery

1.1.2 纳入标准 (1)随机对照试验，并且为公开发表的一次性文献;(2)以探讨翼状胬肉手术方式为研究的主要目标;(3)以翼状胬肉复发率为统计指标，有完整的统计表格或图;(4)尽可能选取影响因子大的期刊文献;(5)患者均为原发性翼状胬肉;(6)样本量大于25例的文献;(7)剔除药物观察和护理文献。

1.1.3 排除标准 (1)非随机对照研究;(2)重复发表或数据不详的文献;(3)研究包括复发性翼状胬肉和假性翼状胬肉且未分开统计的文献;(4)研究分组中治疗因素干扰较大的文献。

1.2 临床观察

1.2.1 一般资料 选择2011年10月至2013年10月于陕西省人民医院住院手术的翼状胬肉患者47例68眼，根据术式分为3组，甲组:单纯切除术12例16眼;乙组:单纯切除联合羊膜移植术9例11眼;丙组:单纯切除联合角膜缘LSC移植术26例41眼。所有患者术后随访6～8个月。

1.2.2 手术方法 术前排除结膜炎症及慢性泪囊炎、全身性疾病等，翼状胬肉单纯切除术主要是完整切除翼状胬肉组织，不留血管和纤维组织，暴露出透明角膜，将浸有0.2 g·L－1MMC的棉片置于巩膜暴露区2 min，生理盐水250 mL冲洗，缝合结膜，留有3～4 mm巩膜暴露区。翼状胬肉切除+自体角膜缘LSC移植［8］前部分操作同前者，于同侧眼上方取角膜缘植片，包括透明角膜上皮0.5 mm、角膜缘1.0 mm、结膜 2.0 mm，共约 3.5 mm，移植片角膜缘置于巩膜暴露区角膜缘，缝合并固定于浅层巩膜，术后给予红霉素眼膏加压包扎术眼。翼状胬肉联合羊膜移植组，其他步骤同前，移植片为新鲜羊膜组织。术后2 d每天换药1次，加压包扎，常规裂隙灯检查及视力检查，记录角膜上皮修复、角膜透明度、植片与植床的愈合固定情况。角膜上皮修复后予典必舒眼液滴眼，每天4次，随访6～8个月。

1.2.3 疗效判定 疗效判定参考文献［9］。治愈:巩膜暴露区光滑洁净，角巩膜创面愈合，无新生血管及胬肉增生，结膜平复，无胬肉生长。复发:手术后角膜创面新生血管及翼状胬肉生长，结膜局部充血肥厚。

1.3 统计学分析 使用统计学软件SPSS 19.0对各组计数资料进行χ2检验，以比较复发率总体差异和各组间差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 回顾性比较分析翼状胬肉6种术式的术后复发率 总体复发率比较:单纯切除术20.00%，结膜移植术46.15%，羊膜移植术8.89%，羊膜移植 +MMC术6.90%，角膜缘 LSC移植术10.00%，角膜缘 LSC移植+MMC术0.36%，复发率6组间总体差异有显著统计学意义(χ2=133.260，P ＜0.001，见表2)。两两组间比较:单纯切除术、结膜移植术与其他术式间差异远均有统计学意义(均为P＜0.05)，羊膜移植术、羊膜移植+MMC术、角膜缘LSC移植+MMC术两两组间差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。其中，角膜缘LSC移植+MMC术的术后复发率最低。

表2 6种术式复发率的组间比较Table 2 Comparison of pterygium recurrence rate among six surgical types

2.2 临床观察3种术式的术后复发率 翼状胬肉单纯切除术后5眼复发，复发率为31.25%;单纯切除联合羊膜移植术后2眼复发，复发率为18.18%;单纯切除联合角膜缘LSC移植术后1眼复发，复发率2.44%。翼状胬肉三种手术方式的复发率总体比较差异有统计学意义(χ2=9.565，P ＜0.05)。

单纯切除术与角膜缘LSC移植+MMC术复发率比较差异有统计学意义(χ2=9.965，P ＜0.05);羊膜移植术与角膜缘LSC移植+MMC术比较差异有统计学意义(χ2=3.874，P ＜0.05)。结合临床，翼状胬肉三种手术方式的术后复发率总体差异有统计学意义(P＜0.05)，角膜缘LSC移植+MMC术与单纯切除术、羊膜移植术的复发率差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，均有角膜缘LSC移植+MMC术治疗翼状胬肉的复发率最低。

3 讨论

理想的翼状胬肉手术应简单易行、复发率低、并发症少。目前临床常用手术方式有:单纯切除术、结膜移植术、羊膜移植术、羊膜移植+MMC术、角膜缘LSC移植术、角膜缘 LSC移植 +MMC术等，术式各有利弊。因此寻找一种理想的手术方式规范翼状胬肉的治疗已成为当务之急。

现存资料对翼状胬肉发生机制的研究主要倾向于2个因素:角膜缘LSC缺乏或角膜缘阻碍功能下降和组织过度增殖机制［10-11］:角膜缘 LSC具有细胞更新和组织再生能力，不断地分裂增生最终产生终末分化细胞以补充脱落的角膜上皮，维持眼表平衡，同时完整的角膜缘作为一种屏障能阻止结膜侵入，防止术后翼状胬肉复发［12］，而角膜缘阻碍功能低下可导致来源于结膜的增生组织和新生血管长入角膜，翼状胬肉形成或复发。基于该理论，结合大样本回顾性分析及临床研究数据，我们对6种手术方式进行了分析。(1)单纯切除术［13］:虽去除了病变组织，但不能彻底清除翼状胬肉细胞，而手术本身进一步损伤角膜缘并破坏了LSC，屏障功能消失，结膜增生组织极易再生并浸润角膜，导致复发。(2)结膜移植术:因移植结膜片不含LSC，并没有恢复角膜缘的特殊结构和微环境，故不能起到修复创伤及角膜缘阻碍作用，同时结膜移植后结膜组织更易侵入角膜缘，术后易复发。(3)羊膜移植术:羊膜组织无血管、神经和淋巴组织，含抑制细胞因子表达的成分［14］，在眼表重建中发挥着重要作用，但羊膜毕竟是异体组织，取材不方便，透明度及韧性差于结膜，且难免残留有抗原成分，植片不易存活，易复发。(4)羊膜移植+MMC术:较前一种术式的复发率有所降低，但仍未恢复正常角膜缘解剖与生理。(5)角膜缘LSC移植术:虽能使角膜缘正常结构恢复，但由于残留的翼状胬肉体部组织及局部新生组织的过度增殖，仍有复发可能，有待完善。回顾分析显示，羊膜移植术、羊膜移植+MMC术、角膜缘 LSC移植术两两组间差异均无统计学意义(均为 P＞0.05)，此类手术仍为临床常用手术方式。(6)角膜缘 LSC移植+MMC术:复发率为0.36%，与其他术式组间差异有统计学意义。且其取材较羊膜简单，能够恢复角膜缘正常结构，双重抑制组织增殖，完全符合抑制翼状胬肉的发生机制［15］。因此大样本回归分析提示角膜缘LSC移植+MMC术可以进一步有效降低复发率，是临床可用的最优手术方式。这与临床观察资料结果一致:角膜缘LSC移植+MMC术与单纯切除术、羊膜移植术的复发率均有统计学差异，角膜缘LSC移植+MMC术治疗翼状胬肉的术后复发率更低。其原理即从角膜缘LSC及细胞增殖抑制两个重要方面入手，采用联合术式，改善角膜缘LSC的上皮修复机制和生理屏障功能，同时抑制细胞增生，从而有效降低复发率。

综上所述，自体角膜缘LSC移植+MMC术的术后复发率最低，更符合眼角膜缘的解剖和生理，角膜创面恢复好，可重建眼表，副作用小，不存在免疫排斥反应，简易可行，是治疗翼状胬肉的较理想术式。但MMC的抗增殖、抗代谢作用过强，对正常组织影响较大，存在巩膜坏死、角膜溃疡等并发症。基于以上文献回顾和我们的临床研究，提示有必要对起抗代谢抗增生方面的有效药物进一步研究，为临床寻找一种安全有效的抑制翼状胬肉增殖治疗途径。

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