Kappa角对飞秒激光角膜基质透镜切除术治疗近视的影响

胡裕坤 李文静 高晓唯 郭云林 董晶

角膜屈光手术中飞秒激光以其高度的精确性和安全性逐渐取代角膜板层刀成为制瓣过程的主流技术［1-3］，而飞秒激光角膜基质透镜切除术更因其安全微创的概念，成为屈光手术的热点［4-5］。在准分子激光角膜屈光手术中，瞳孔定位跟踪扫描时Kappa角的补偿可以减少角膜像差，提高视觉质量，这已成为屈光手术医师的共识。而在飞秒激光角膜基质透镜切除术中，目前的研究和治疗没有刻意强调术中Kappa角的补偿。本研究的目的是按照标准的操作模式实施飞秒激光角膜基质透镜切除术后，对比观察不同Kappa角近视患者的视觉质量，分析 Kappa角大小是否是手术效果的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料与分组 选取2012年1月至7月在解放军第474医院屈光手术中心连续实施的全飞秒激光角膜基质透镜切除术并且随访资料齐全的48例(94眼)近视和近视散光患者，采用Pentacam眼前节分析仪(德国，OCULUS)标注以视轴为原点的瞳孔中心的坐标值(x，y)，选择重复性好的检查结果，计算出角膜上视轴与光轴的距离r(mm)作为衡量Kappa角大小的依据，并按照Kappa角的大小分为A组、B组和C组3组。其中，A组(r≤0.1 mm)33眼，B组(0.1 mm＜r≤0.2 mm)51 眼，C 组(0.2 mm＜r≤0.4 mm)10眼。3组患者的一般状况见表1。

表1 入选患者一般情况Table 1 General state of patients in three groups()

表1 入选患者一般情况Table 1 General state of patients in three groups()

Note:BCVA:best corrected visual acuity;CCT:central corneal thickness

Item Group A Group B Group C 0.08±0.03 0.16±0.03 0.27±0.04 Age/years 24.59±6.23 25.32±5.36 23.78±5.74 Myopia(φ/D)－4.31±1.19－4.48±1.30－5.33±1.82 Astigmatism(φ/D)－0.64±0.60－0.71±0.53－0.45±0.34 BCVA 0.92±0.12 0.94±0.11 0.97±0.05 CCT(l/μm) 542.81±21.89 543.96±21.41 547.90±27.47 Mean K(φ/D) 43.07±1.55 42.72±1.81 42.48±1.53 Kappa(l/mm)

1.2 方法

1.2.1 检查方法 术前常规检查远近视力、主客观验光(包括睫状肌麻痹验光)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼位、眼压(intraocular pressure，IOP)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、外眼及眼前后节裂隙灯显微镜检查、散瞳眼底检查、Pentacam眼前节分析仪检查(包括角膜地形图、角膜高度图、角膜波前像差等)、泪液功能等，手术禁忌证的排除按照卫生部《准分子激光角膜屈光手术质量控制》的规范执行，存在明显角膜瘢痕等影响角膜透明性的患眼予以排除。眼底有格子样变性等病变者给予视网膜光凝治疗2周以上。术前常规预防性抗生素左氧氟沙星眼液(海伦，正大福瑞达博士伦)滴眼。

1.2.2 手术设计 根据术前检查结果设计手术方案，角膜基质透镜深度在角膜上皮下110 μm处，透镜厚度主要由近视和散光的度数(等效球镜)及透镜大小(直径)决定。所有患者的透镜直径均为6.5 mm，过渡区 0.1 mm，边切角 90°，切口位置在鼻上方，透镜下剩余基质厚度不低于280 μm。3组患者的主要手术数据见表2。

表2 3组患者的主要手术数据Table 2 Intraoperative surgical data in three groups ()

表2 3组患者的主要手术数据Table 2 Intraoperative surgical data in three groups ()

Item Group A Group B Group C Spherical equivalent(φ/D)－4.31±1.19－4.48±1.30－5.33±1.82 Lens thickness(l/μm) 94.57±18.72 96.45±19.65 106.78±22.81 Thickness after lens(l/μm)337.90±27.99 338.96±24.56 342.27±32.92

1.2.3 手术过程 患眼均行全飞秒激光角膜基质透镜切除术。常规术前消毒、铺无菌洞巾、开睑器开睑，术眼移至Visumax飞秒激光仪的角膜锥镜处，在患者瞄准注视光并将瞳孔中心对准治疗中心后，启动负压吸引及预先设计好的全飞秒激光治疗程序，治疗完成后在显微镜下经角膜微小切口分离基质透镜前后面，然后用显微镊取出基质透镜，滴妥布霉素地塞米松眼液(典必舒，爱尔康)，术毕。

1.2.4 术后处理 预防性抗生素左氧氟沙星眼液滴眼1周，激素类眼液5 g·L－1氯替泼诺混悬眼液(露达舒，正大福瑞达博士伦)滴眼3～4周，每周递减，人工泪液聚乙二醇眼液(思然，爱尔康)对症治疗。

1.3 术后随访 术后随访3个月，记录术前、术后裸眼视力、BCVA、屈光度、眼压，裂隙灯显微镜及Pentacam眼前节分析仪检查球差(Z40)、垂直慧差(C9)、水平慧差(C8)等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。所有数据经正态性检验和Levene方差齐性检验并通过后，组间对比采用LSD检验，每组术后与术前的角膜像差比较采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力及屈光度 经Levene方差齐性检验，术后1 d、3个月裸眼视力及术后3个月等效球镜3组间及组内比较差异均无统计学意义(均为P＞0.05，表3);3组术后3个月的裸眼视力均优于术前BCVA，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)。

表3 各组术后1 d裸眼视力和术后3个月裸眼视力、等效球镜情况Table 3 Naked vision and spherical equivalent at postoperative 1 day，3 months ()

表3 各组术后1 d裸眼视力和术后3个月裸眼视力、等效球镜情况Table 3 Naked vision and spherical equivalent at postoperative 1 day，3 months ()

Group Vision acuity at postoperative 1 day Vision acuity at postoperative 3 months Spherical equivalent at postoperative 3 months(φ/D)A 0.85±0.24 1.02±0.24 0.25±0.34 B 0.80±0.25 1.02±0.19 0.19±0.45 C 0.83±0.18 1.03±0.12 0.10±0.22 F 0.356 0.007 0.604 P 0.900 0.932 0.277

2.2 角膜波前像差 各组术前与术后3个月角膜波前像差分析结果显示，球差(Z40)3组术后均有增加，而且A组、B组的增加差异有统计学意义，C组无统计学意义;水平慧差(C8)3组均有增加，但差异均无统计学意义;垂直慧差(C9)3组均有增加，而且差异均有统计学意义(表4)。3组间术后3个月与术前像差变化比较差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

表4 3组术前与术后3个月波前像差均方根值Table 4 RMS value of wavefront aberration at pre-operation and postoperative 3 months in three groups (l/μm)

2.3 并发症 所有患者手术顺利，负压吸引及飞秒激光治疗均一次完成，角膜基质透镜取出顺利。术后Pentacam眼前节分析仪检查，所有患者未见明显的偏心切削、中央岛等。患者术后无明显视物模糊、眩光、夜间视力下降等主诉。

3 讨论

随着准分子激光技术在角膜屈光手术领域日渐成熟，术中的瞳孔定位、虹膜跟踪已经成为手术的标准技术，其目的主要是为了避免术中患者因为不能始终坚持瞄准注视光，眼球转动而导致偏心切削［6］。偏心切削是术后高阶像差尤其是慧差增加［7］，影响术后视觉质量，导致视物模糊、眩光、夜间视力下降的主要原因之一。同时，大量的研究也强调了术中根据Kappa角调整切削中心的重要性［8］，这是因为，目前常用的跟踪技术是以瞳孔中心作为切削中心，理想的激光切削应该是在角膜上以视轴为中心，但而大多数人的瞳孔中心并不在视轴上［9］。视轴与光轴存在一定的夹角，也就是Kappa角。Kappa角大的患者在激光切削过程中如果切削区的中心是瞳孔中心而不是视轴，则会出现偏心切削，使得角膜实际切削的区域与角膜理想切削的区域不一致［10-11］，在角膜表面形成旁轴屈光系统，虽然矫正了低阶像差离焦和散光，但同时引起术后高阶像差的增大，导致术眼视功能的下降［12-13］。基于角膜切削模型的理论分析结果也表明，偏心切削主要引起彗差的增大，而且引入的彗差与偏心程度成线性关系［14］。Pentacam眼前节分析仪可以根据角膜前、后表面的高度进行Zernike分析，获得源自高度数据的每一个Zernike多项式的系数［15］。理论上通过 Zernike系数的变化可以研究平移和旋转对像差矫正的影响［16］。本研究正是通过源自于Pentacam的Zernike多项式系数的变化比较飞秒激光角膜基质透镜切除术中不同Kappa角对角膜像差的影响，评价Kappa角是否对手术效果存在影响。

飞秒激光角膜基质透镜切除术作为一种全新的角膜屈光手术技术，其在角膜基质层内用飞秒激光切割透镜、然后经微小切口取出基质透镜，减少了环境对激光传输和治疗的影响，并且微创的概念也代表了角膜屈光手术发展的方向。但该手术在治疗过程中如何避免偏心切削及其对视觉质量的影响，目前报道较少。本研究主要通过观察不同Kappa角的近视患者在飞秒激光角膜基质透镜切除术前后的视觉质量以及角膜慧差的变化，分析Kappa角是否影响飞秒激光角膜基质透镜切除术后的视觉质量。Pentacam眼前节分析仪(德国OCULUS公司)通过测量角膜前后表面高度计算角膜像差，并用Zernike多项式表达。本研究选择采集角膜 Z40、C8、C9进行分析。

本研究结果显示，3组患者术后3个月的裸眼视力(1.02±0.24、1.02±0.19、1.03±0.12)各组间差异均无统计学意义，均明显优于各组手术前BCVA，且各组差异均有统计学意义;术后等效球镜各组间差异无统计学意义。从本研究结果分析，Kappa角对飞秒激光角膜基质透镜切除术的术后视力及屈光度无明显影响。

角膜波前像差分析结果显示，Z40 3组术后均有增加，而且A组、B组的增加具有统计学意义，C组的增加无统计学意义;水平慧差(C8)3组均有增加，但差异均无统计学意义;垂直慧差(C9)3组均有增加，而且增加均具有统计学意义。从角膜像差分析来看，不同Kappa角的近视眼在飞秒激光角膜基质透镜切除术后角膜的Z40、C8和C9均有增加，尽管这种变化还不足以导致视力和屈光度的改变，但在临床工作中还是应该予以足够的重视和进一步研究。分析原因，其一，本研究的患者在术前筛选时对于Kappa角较大(＞0.4 mm)者予以排除(主要是出于对手术安全性及手术质量的考虑)，以上结果及结论也仅仅针对Kappa角≤0.4 mm者，Kappa角较小时，无论以瞳孔为中心还是以视轴为中心治疗，都不足以导致明显的偏心切削;其二，在飞秒激光治疗前眼球的吸附固定过程中，患者始终注视绿色的注视光，在吸附固定过程，如果没有眼球的转动，应该是以视轴为中心，不会存在偏移而导致偏心切削;其三，虽然角膜地形图检查未见明显偏心切削，角膜像差结果显示，3组患者的水平慧差虽然无明显增加，但垂直慧差有明显增加，是否与吸附固定时患者紧张闭眼动作导致眼球轻度上转有关，目前尚无明确证据。尽管这种垂直慧差的增加没有导致患者出现视物模糊、眩光、夜间视力下降，也没有在角膜地形图上显示出明显的偏心切削，但仍应引起重视。

综上所述，飞秒激光角膜基质透镜切除术具有良好的安全性和预测性，在Kappa角≤0.4 mm的近视患者中，Kappa角不足以导致术中的偏心切削和视觉质量下降。术后角膜垂直慧差的增加原因还有待于进一步研究。

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