湿性年龄相关性黄斑变性眼中外层视网膜管状结构的OCT特征及其临床意义△

陈秀丽 石德鹏 徐海峰 应良

外层视网膜管状结构(outer retinal tubulation，ORT)是近期发现的一种发生于黄斑部视网膜外层的组织结构变化，可见于年龄相关性黄斑变性(agerelated macular degeneration，AMD)、图形样营养不良、急性区域性隐匿性外层视网膜病变、色素性视网膜炎、Stargardt病、无脉络膜症等疾病，尤其湿性AMD多见［1-2］，有时易被误诊为视网膜囊样水肿或视网膜下积液而导致过度治疗。目前国内关于湿性AMD患者OCT图像特征的描述多集中在视网膜囊样水肿、视网膜下积液、视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)脱离等方面［3］，而关于 ORT 鲜见报道。本文回顾性分析在我院经临床确诊的湿性AMD患者的黄斑部OCT图像，发现38例患者存在ORT，我们对ORT的 OCT特征进行了分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

将2009年1月至2013年12月我院临床确诊为湿性AMD的390例478眼患者的黄斑部OCT图像纳入研究。患者均经FFA和(或)ICGA、OCT确诊为湿性AMD，包括脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)、息肉样脉络膜血管病变、视网膜血管瘤样增生［4］。采用 OPTOVUE OCT仪(RTvue-100型，美国光视公司)检查患眼，以黄斑中心凹为中心，间隔30°放射状扫描，扫描线长度为6 mm，每位患者有12张OCT图像。

由两位有经验的医师对所有患者的FFA和(或)ICGA、OCT图像进行分析，并对 ORT的发生率、形态、大小、数量、位置、经抗 VEGF药物治疗后的形态变化等进行分析总结。其中抗VEGF药物治疗采取球内注射Avastin(0.05 mL)或Lucentis(0.05 mL)的方法，注药后每个月复查OCT，根据病情可多次注射。

2 结果

390例478眼中，38例患者(年龄40～89岁，中位年龄73.5岁)38眼黄斑部视网膜存在ORT，ORT发生率为7.95%。每张OCT扫描图像有1～4 个 ORT，长度为 73～3230 μm(中位数 152 μm)，高度为 73～183 μm(中位数 80 μm)，主要位于外核层，ORT表现为独立存在的圆形或椭圆形高反射环，其内呈低反射或不均匀点状高反射。ORT主要位于黄斑部RPE损害处或RPE与脉络膜纤维瘢痕之上，常紧邻视网膜囊样水肿区域(图1-图2)。存在ORT的38眼中，15眼曾接受抗 VEGF药物治疗，其中经Avastin治疗者13眼，经Lucentis治疗者2眼。患者在接受抗VEGF药物治疗后2～4个月黄斑部视网膜水肿减轻或消失，但ORT位置、大小无明显变化(图3)，仅有1眼ORT管腔内的高反射物质减少(图4)。

Figure 1 Cystoid macular edema(green arrow)and circular structures with hyperreflective borders above the macular fibre scar was ORT(yellow arrows)，hyperreflective material was visible within the ORT structures 黄斑部纤维瘢痕(红色箭头)之上，外层视网膜内与视网膜囊样水肿(绿色箭头)相邻的高反射环(黄色箭头)即为ORT，其内有点状高反射

Figure 2 Ovoid structures(yellow arrows)with hyperreflective margin and hyporeflective lumen locating above a fibrovascular scar was ORT(yellow arrows) 黄色箭头所指处为黄斑部纤维瘢痕之上的两处椭圆形管样结构，其外为高反射环，内为低反射管腔，即ORT

Figure 3 OCT images before and after anti-VEGF therapy.A:Before therapy，the cystoid macular edema(green arrow)located in the inner nuclear layer of the retina，and the ORT(yellow arrow)located in the outer nuclear layer of the retina;B:Two months after therapy，cystoid macular edema(green arrow)was reduced，and ORT(yellow arrow)remained stable 抗VEGF药物治疗前后的OCT图像。A:治疗前，黄斑部纤维瘢痕之上，圆形 ORT(黄色箭头)伴有神经上皮层囊样水肿(绿色箭头)，黄斑囊样水肿位于内核层，ORT位于外核层;B:抗VEGF药物治疗后2个月，神经上皮层囊样水肿减退，而圆形ORT的大小、位置较注药前均无明显变化

3 讨论

AMD是一种随年龄增长而发病率逐渐上升的黄斑部疾病。主要以黄斑部视网膜及其下RPE和脉络膜发生病变而导致的视功能障碍和中心视力进行性下降或丧失为主要表现。近年来，随着我国人口日益老龄化，该病发病率有明显上升趋势。湿性AMD进展迅速，对视力影响大。有效的治疗方法是眼内注射抗 VEGF药物，如 Avastin、Lucentis。OCT检查因其能快速、无创地呈现黄斑部神经上皮层、RPE层细微结构特点，成为目前指导抗VEGF药物治疗的重要手段。视网膜下液被认为是CNV产生的活动性病变，与视网膜内积液一同作为湿性AMD再治疗的指征［5-7］。因此，在OCT图像中，ORT与视网膜内或视网膜下液体的鉴别极为重要。

Figure 4 Macular morphologic changes before and after anti-VEGF therapy.A:Before therapy，cystoid macular edema(green arrow)and ORT(yellow arrow)located above the macular fibre scar;B:Four months after therapy，cystoid macular edema(green arrow)reduced，ORT(yellow arrow)remained stable，and the hyperreflective material within ORT reduced 抗VEGF药物治疗前后黄斑部视网膜形态变化。A:治疗前，在黄斑部纤维瘢痕之上，椭圆形ORT(黄色箭头)伴有神经上皮层囊样水肿(绿色箭头);B:抗VEGF药物治疗后4个月，神经上皮层囊样水肿(绿色箭头)减轻，椭圆形ORT(黄色箭头)位置无明显变化，但其内高反射物质较治疗前减少

Zweifel等［8］首次将湿性 AMD、多灶性脉络膜炎或全葡萄膜炎继发CNV以及无CNV的萎缩性黄斑病变等患者眼OCT图像上位于视网膜外核层的具有圆形或椭圆形高反射边、其内呈低反射或不均匀点状高反射的结构定义为ORT。Curcio等［9］首次在组织病理学中证实了AMD患眼中的ORT是由存活的光感受器在纤维瘢痕的表面相互连接形成的。我们观察的湿性AMD患者中ORT同样位于外核层，呈单个分布，在黄斑部RPE损害处或RPE与脉络膜纤维瘢痕之上，紧邻视网膜囊样水肿区域，而视网膜囊样水肿常位于内核层，表现为数个小囊腔，呈蜂窝状;湿性AMD患者视网膜下液体位于神经上皮层下，是CNV的渗出液或漏出液，无高反射边［10］。

ORT的病理机制目前尚不清楚。据Zweifel等［8］的研究，这些管状结构可能是光感受器层向外反折形成的。导致视网膜变性的组织损害可致使光感受器与RPE层相互连接的局部缺失以及光感受器外节与其周围胶质成分所形成的紧密连接的断裂。在反复的损伤下，光感受器层可能向外反折形成了局限在视网膜外层的管状结构。目前学者们一致认为光感受器细胞的退行性变是形成ORT的原因［2，8，11］。

我们观察的病例中有38例(38眼)存在 ORT，其中15例患者接受了抗VEGF药物治疗。患者在治疗后2～4个月视网膜囊样水肿减轻或消退，而ORT大小、位置无明显改变，支持ORT为不同于视网膜囊样水肿的视网膜退行性病变的观点。其中1眼在抗VEGF药物治疗后4个月ORT内高反射物质减少，我们考虑可能是残存的光感受器细胞外节代谢吸收的结果。

正确认识ORT，避免将其误诊为视网膜囊样水肿或视网膜下积液而过度治疗，具有重要的临床意义［12］。我们的研究为回顾性研究，暂无En face OCT扫描(C-扫描)数据。前瞻性长期随访研究，特别是增加En face OCT分析，将使我们对 ORT的认识更全面。

1 Goldberg NR，Greenberg JP，Laud K，Tsang S，Freund KB.Outer retinal tubulation in degenerative retinal disorders［J］.Retina，2013，33(9):1871-1876.

2 Wolff B，Matet A，Vasseur V，Sahel JA，Mauget-Faÿsse M.En face OCT imaging for the diagnosis of outer retinal tubulations in age-related macular degeneration［J］.J Ophthalmol，2012，2012:542417.

3 杨佳，王慧娟，张红.湿性年龄相关性黄斑变性OCT图像特征临床观察［J］.临床眼科杂志，2013，21(1):7-11.

4 中华医学会眼科学分会眼底病学组中国老年性黄斑变性临床指南与临床路径制定委员会.中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径［J］.中华眼底病杂志，2013，29(4):343-355.

5 黎晓新.普及推广“中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径”，规范老年性黄斑变性的诊断治疗［J］.中华眼底病杂志，2013，29(4):341-342.

6 马臻，王海燕，王雨生，张鹏，胡丹，孙董洁，等.光动力疗法联合玻璃体腔注射抗新生血管内皮生长因子单克隆抗体bevacizumab治疗渗出型老年性黄斑变性的疗效观察［J］.中华眼底病杂志，2013，29(4):356-361.

7 Lalwani GA，Rosenfeld PJ，Fung AE，Dubovy SR，Michels S，Feuer W，et al.A variable-dosing regimen with intravitreal ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration:year 2 of the PrONTO Study［J］.Am J Ophthalmol，2009，148(1):43-58.

8 Zweifel SA，Engelbert M，Laud K，Margolis R，Spaide RF，Freund KB.Outer retinal tubulation:A novel optical coherence tomography finding［J］.Arch Ophthalmol，2009，127(12):1596-1602.

9 Curcio CA，Medeiros NE，Millican CL.Photoreceptor loss in age-related macular degeneration［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，1996，37(7):1236-1249.

10 俞笳，邓国华.年龄相关性黄斑变性［M］//姜春晖，主编.频域光学相干视网膜断层扫描仪.上海:复旦大学出版社，2011:59-75.

11 Iriyama A，Aihara Y，Yanagi Y.Outer retinal tubulation in inherited retinal degenerative disease［J］.Retina，2013，33(7):1462-1465.

12 Jung JJ，Freund KB.Long-term follow-up of outer retinal tubulation documented by eye-tracked and En face spectral-domain optical coherence tomography［J］.Arch Ophthalmol，2012，130(12):1618-1619.