我院门诊中成药处方分析

北京市昌平区中医医院（102200）辛宇峰

中成药是中医药学有机整体的重要组成部分，是在中医理论指导下，以中药材为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的制剂类型。中成药作为中医方剂的精华，具有组方严谨、疗效确切、毒副作用小、携带方便的特点，在慢性疾病和疑难杂症上有独特的疗效。为人民的健康和疾病的预防做出了重要贡献，在临床上被广泛应用，而随着中药剂型及品种的逐渐丰富，不合理使用现象也日益增多。笔者对我院2013年9月1日～30日中成药处方进行筛查，对不合格处方存在的问题进行统计分析，以期规范门诊处方，现将笔者的汇总分析结果报告如下，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

抽取我院2013年9月1日～30日中成药处方19975张。评价依据，2010年6月国家中医药管理局会同有关组织专家制定的《中成药临床应用指导原则》[1]、《中药临床用药须知》、《处方管理办法》[2]、《医院处方点评管理办法》、药品说明书及文献，对其问题进行分析。

2 结果

2.1 本次抽取处方数为19975张，其中不合格处方为713张，占抽样处方总数3.57%，各科室中成药分布情况和不合格处方分布情况，见附表1。

2.2 不合格处方指标分布情况见附表2。

3 分析与讨论[3]

由于中成药是按照固定配制，有一定的治疗范围，而临床病情常错综复杂，如果运用得当，可充分发挥各自优势，增强疗效；反之则适得其反。我院临床中成药应用不合理主要出现在以下几个方面。

3.1 辨证与用药不符 此类处方占11.22%，中药以辨证施治为基础，辨证施治是中医诊断和治疗疾病的基本原则，是运用中医学理论辨析疾病的资料以确立症候，论证其治则，治法方药并付诸实施的思维和实践过程。如处方：患者女，32岁，诊断：风寒感冒病、支气管炎。处方为：银翘解毒软胶囊2粒，每日三次，口服。中医将感冒分为多种证型，其中最常见的是风寒感冒和风热感冒，风寒感冒宜选用感冒清热颗粒、感冒软胶囊、荆防颗粒等药性温热，具有疏风散寒作用的中成药，以热驱寒；风热感冒宜选用银翘解毒软胶囊、银黄颗粒等药性寒凉，具有疏风清热作用的中成药，以寒制热。此张处方诊断为风寒感冒，而应用药性寒凉的银翘解毒软胶囊则是“雪上加霜”这样不仅不能治疗疾病，相反会加重病情。

附表1 各科室中成药分布情况和不合格处方分布情况

附表2 不合格处方指标分布情况

3.2 重复用药 此类处方占8.42%，同时使用两种以上组方基本相同的药物治疗一种疾病。由于中成药是由经方、验方或协定组成，若对中成药成分不确定或不是很准确的掌握，在临床上很容易发生重复用药的现象。如处方：患者女，48岁，诊断为气阴两亏，处方为灯盏生脉胶囊和生脉饮，生脉饮（人参、麦冬、五味子）、灯盏生脉胶囊（人参、麦冬、五味子、灯盏细辛）两药成分基本一样。如患者男，68岁，诊断为冠心病，处方为复方丹参滴丸、丹七片。单从药物名称上看不重复，但成分同为丹参、三七、冰片组成。所以临床医师在开具中成药处方时应详细研究药品说明书，以减少重复用药，多种中成药配合使用时，有可能使某种成分重复用药。

3.3 联合用药不适宜 中成药合理联合使用会事半功倍，反之则贻误病情，重则危及生命。此类处方占14.03%。如诊断为气血两虚、咽痛、咳嗽、感冒，处方为生脉饮、蓝芩口服液、养阴清肺口服液、感冒清热颗粒。外感风寒期间不能同时服用补益药生脉饮，以避免“闭门留寇”。此外，此类处方还有“补中益气丸、六味地黄丸、感冒清热颗粒”、“百令胶囊、感冒清热颗粒、银黄颗粒”，又如诊断为痹症，处方为复方雪莲胶囊、复方小活络丸、附子理中丸，复方雪莲胶囊和复方小活络丸中都含有川乌、草乌；附子理中丸含有附子，草乌、川乌、附子都含有乌头碱成分，乌头碱既是主要成分又是有毒成分，口服中毒剂量是0.2mg，致死量是2.5mg。如果联合应用此类药物就会导致乌头碱毒性增加，将产生毒性反应对机体造成伤害。

3.4 药物配伍不合 此类处方占23.56%，中成药合理联合应用事半功倍，若合用产生毒副作用或使药效降低，则属于禁忌配伍，中成药与中成药的配伍禁忌应遵循“十八反”、“十九畏”原则。如：处方诊断为糖尿病，肾虚，处方为“参芪降糖颗粒加右归胶囊”，因参芪降糖颗粒含有天花粉，右归胶囊含附子，天花粉与附子为反药，此外此类处方还有十味玉泉片加复方小活络丸；鹿胎膏（人参）加少腹逐瘀颗粒（五灵脂）；祛痰止咳颗粒加痛舒片。祛痰止咳颗粒含有甘遂，痛舒片含有甘草，祛痰止咳颗粒与其他中成药合用一定要注意配伍禁忌，因许多中成药成分中都含有甘草。造成这样的原因是因为医师可能对药品成分不是很清楚。应加强对药品说明书的学习。

3.5 中药注射剂溶媒选择不合理 中药注射剂是我国独创的新剂型，目前已广泛应用，疗效亦得到了广泛的认可，但近年来中药注射剂严重不良反应和严重不良反应事件被频繁报道，更多的则是与其在临床是否合理使用有关，中药注射剂选用溶媒是否合理也关系到注射剂使用是否安全。从附表2中可以看到，中药注射剂溶媒选择不合理占22.72%，其中主要为舒血宁注射液、灯盏细辛注射液、生脉注射液。如灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚类成分可能游离析出，故必须使用0.9%氯化钠注射液（pH5～7）作为溶媒稀释，而不能使用葡萄糖注射液（pH3.5～5.5）。不同的中药注射剂溶于两种溶媒中微粒增加差异显著，任何电解质的加入都是降低中药注射剂稳定性的因素，舒血宁注射液pH值为4.55，所以应选用5%葡萄糖注射液，若选错溶媒稀释后常会引起溶液pH值改变，会发生氧化、聚合等化学反应而形成不溶性微粒，因而变态反应发生率很高，严重时引起过敏性休克，甚至导致死亡，此类处方占比例较高，主要是医师对药品说明书不够了解。

3.6 用量用法不适宜 此类处方占18.65%，各种成分都有用法不当的发生，《处方管理办法》明确规定，药品的用法用量应按药品说明书规定的常规用量用法使用，特殊情况需超剂量使用时，医师应当注明原因，并再次签字或盖章。而相当多的医师，尤其是西医师的观念中错误地认为中成药药性和缓，无副作用或很小，随意加大剂量，很容易造成不良反应的发生。如处方“艾条1支，外用”应为“艾条1支，点燃后灸用，灸患处”，又如“虎力散胶囊0.3g×24粒，2.1g/次，每日三次，口服”，应为“0.3g/次，每日一至两次，口服”，虎力散胶囊主要成分制草乌、三七、断节参、白云参，其中制草乌有大毒，其主要成分是乌头碱为主的双酯型二萜类衍生物。2010版《中华人民共和国药典》[4]明确规定制草乌用量为1.5g～3g，本例中虎力散胶囊一日用量为21粒，严重超出规定的剂量，有发生不良反应的风险。又如处方伤科接骨片12片/次，每日三次，正确用量为4片/次，每日三次，伤科接骨片主要成分为红花、土鳖虫、马钱子、朱砂、三七、自然铜、乳香、没药等，此处方剂量超出3倍，马钱子大毒，它的治疗量与中毒量接近，用量过大，轻者会头疼、头晕、舌麻，严重时可见全身肌肉强制性痉挛、角弓反张、瞳孔散大、脉搏加快，更严重者可致心跳骤停而死亡。

4 建议[5][6][7]

4.1 加强处方质量和药物临床质量管理，加大处方点评力度，规范医师处方行为。本院应多开展处方规范化培训，让从事医疗工作的相关人员认真学习《处方管理办法》、《中成药临床应用指导原则》、《医院处方点评管理办法》中的相关规定，加大处方点评力度，不断强化临床医师的处方的规范意识及合理应用中成药的必要性。

4.2 合理应用中成药的控制措施

4.2.1 遵循辨证施治的用药原则，中成药的使用应充分体现辨证论治，辨证论治是保证中成药安全使用的基本原则。

4.2.2 全面了解中成药，正确掌握用法用量，严格遵守禁忌和注意事项，全面准确了解中成药的药物组成及其功能主治，是合理使用中成药的前提，药品说明书是使用药物的法定依据，应认真学习药品说明书。

4.2.3 注意中成药的合理配伍，在联合用药过程中，要遵循以最少的药物种类获得最佳疗效的原则，同时充分了解中成药的配伍应用及相关文献报道，避免不良反应的发生。如方剂学七情配伍中的“相反”、“十八反”、“十九畏”即属于用药禁忌的范畴。功能相同或相近、成分相同的中成药特别是含有毒性成分的中成药不宜叠加使用，以达到用药安全、有效、经济的目的。

4.2.4 处方评价关口前移，严格执行“四查十对”，发现问题及时与医师沟通，避免用药差错的发生，为患者提供安全有效的药品，促进合理用药。加强医师与药师之间的沟通，积极搜集临床用药资料，在院内《药讯》和院内局域网上介绍新药和合理用药知识，供医师用药参考。

4.2.5 完善处方点评制度，根据处方点评结果，定期对临床医师进行意见反馈，对不合理用药处方进行通报干预，制约医师处方的不规范行为。

4.2.6 加强药师的专业素质培养，提高药师的专业知识水品，为患者提供安全、有效、经济的优质服务。同时对于新取得执业医师资格的住院医师和进修医师进行处方书写、注意事项等入职培训，促进合理用药，减少不良反应的发生。

5 结语

本次处方抽查显示：我院中成药使用比较广泛，特别是便民门诊、脾胃病科、急诊科、骨伤科，说明中成药以其疗效良好、简便、经济、安全等特点得到了医师及患者的肯定，但是医师处方在辨证用药、重复用药、联合用药、药物配伍、用量用法等方面存在问题，特别是便民门诊、内分泌科。因此本院应制定相应的措施，提高处方质量，促进临床合理使用中成药。