胎儿颈项透明层检测质量控制及其在染色体异常检出中的意义

孔凡斌 宁 燕 严英榴

颈项透明层（NT）增厚与胎儿染色体异常密切相关，近年来，NT筛查工作在我国大陆地区逐渐开展由于NT筛查有严格的切面要求，获得满意的切面有时较困难，各个产前诊断中心获得的声像图质量存在一定差异，对这些声像图进行质量控制以提高NT筛查质量迫在眉睫。目前国内尚没有公认的量化分析方法。本文评价了应用Herman等[1]的量化分析方法进行质量控制的可行性及其应用价值，为临床评价NT声像图质量提供参考。

方 法

1.临床资料

自2008年10月以来，对孕11周到13+6周的胎儿，我院产前诊断中心开展了胎儿颈项透明层（NT）厚度测量并留存图像，对NT≥2.5mm的胎儿，结合母体血清学检查，建议绒毛或羊水穿刺排除胎儿染色体异常，所有的胎儿皆于18～24周接受常规的胎儿大畸形超声筛查及胎儿超声心动图筛查。胎儿出生后，接受新生儿体检及超声心动图检查。本组孕妇年龄21～41岁，平均年龄30.8±2.9岁 。

2. 研究方法

从2008年10月至2013年10月间NT检查的胎儿中抽取了2306例胎儿NT测量声像图，对其声像图质量进行评价，参照Hermand的方法，具体评分标准如下：胎儿正中矢状切面（0～2分），测量键摆放位置（0～2分），胎儿皮肤线清晰度（0～2分），图像放大倍数（0～1分），羊膜是否显示（0～1分），胎儿是否呈自然屈曲位（0～1分），每项所得分值之和为该声像图的最终得分，分值越高表明图像质量越高。根据评分情况，将声像学图像分为2组，A组胎儿图像评分≥7分，B组评分＜7分。

3.统计学分析

采用四格表确切概率计算法比较A、B两组胎儿染色体异常检出的敏感性，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

2306例胎儿均为单胎，平均头臀长（CRL）为66.5±4.7mm，其中A组胎儿共1408例，NT≥2.5mm者78例，该组共有染色体异常胎儿9例，其中8例胎儿NT≥2.5mm（21-三体综合征5例，18-三体综合征1例，Turner综合征2例），其中18-三体综合征胎儿合并全前脑（图1，2）；另有1例21-三体综合征NT厚度＜2.5mm，于中孕期21-三体综合征筛查高危，行染色体检查检出。A组染色体异常筛查的敏感性为89%（8/9）。B组胎儿共898例（其中2011年1月到2013年10月为388例，占43%），NT≥2.5mm者22例，该组共有染色体异常胎儿5例（21-三体综合征4例，Turner综合征1例），其中1例（21-三体综合征）胎儿NT≥2.5mm，另有4例21-三体综合征NT厚度＜2.5mm，其中3例中孕期Turner综合征筛查高危，行染色体检查检出，1例胎儿出生后诊断。B组染色体异常筛查的敏感性为20%（1/5）。A、B两组NT筛查染色体异常敏感性比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 A、B两组NT筛查染色体异常的敏感性比较

图1 孕12周1天胎儿，箭头所示为脉络丛，双侧脑室与额部相通，提示为全前脑。图2 与图1所示为同一胎儿，其NT值为2.5mm，该胎儿染色体检查为18-三体综合征。

讨 论

NT检查是孕早期胎儿畸形筛查的重要内容，NT厚度增加与胎儿染色体异常及胎儿结构畸形相关[2]，是筛查胎儿染色体异常的重要指标。对于孕早期胎儿染色体异常筛查的模式，各胎儿医学中心的研究尚未达成一致意见，有的研究发现孕早期NT检查联合母体血清学分析，在假阳性率控制在5%的情况下，21-三体综合征的检出率可达到90%[3-4]。NT测量的切面有严格的标准，为了对每张NT测量声像图质量进行比较，Herman等[1]对NT声像图质量控制的指标进行了量化，声像图的评分越高，表明该图像质量越高，该组研究声像图平均得分在7分左右，基于此，本文应用7分作为分组的标准，具体评分方法见文中“方法”部分，已有多位作者参照该量化方法进行相关研究[5]。

近年来，国内开始了早孕期胎儿畸形超声筛查技术的培训，一些医院开展了胎儿早孕期筛查工作，但对NT声像图的质量评价体系尚未很好的建立，影响了声像图质量的提高。我们自2008年开展孕早期筛查以来，每季度均随机抽取存储的NT图像进行质量控制并评分，对每位医生存储图像中存在的问题进行点评并促其改进。

本文回顾分析了2306例胎儿NT声像图，并应用Herman的量化方法进行分析，评分≥7分的图像为1408例（A组），占61%，＜7分的有898例（B组），占39%。结合相关研究，我中心应用NT≥2.5mm作为判断NT增厚的标准[6]，NT厚度结合胎儿早孕期和/或中孕期血清学筛查结果，作为是否建议行绒毛或羊水穿刺，进行染色体诊断的标准。染色体分析结果显示，A组筛查染色体异常的敏感性高于B组（P＜0.05），且B组发现的1例染色体异常为Turner综合征，颈部有明显的水肿，比较容易发现。B组图像评分低，测得的NT厚度不能代表NT的实际厚度，是导致该组胎儿染色体异常检出率降低的原因。目前的结果表明，对参加早孕期筛查的医师进行规范化培训，严格按照NT检查的标准平面进行检查是必要的，我们在医师培训方面还需要加强。

严格按照NT的标准切面进行测量对发现胎儿畸形（包括染色体异常）非常重要的，影响NT测量准确性的因素是多方面的，比如超声诊断仪的分辨率，对超声诊断医生的培训、资格认定和持续教育，质量控制机构是否对超声图像定期质量控制等[7]。因受胎儿胎位等因素影响，NT检查的时间要充足，有时要等胎儿转到合适的胎位才能进行检查。本文B组资料中，2011年1月到2013年10月为388例，仅占43%，B组胎儿有逐年减少的趋势，也就是说声像图质量有逐年提高趋势，这可能与我们持续进行质量控制、定期点评、促进医师不断提高图像质量有关。 在我们国家建立统一的NT检查质量控制机构、定期进行声像图质量检查非常必要。

我院产前诊断中心建有早孕期—中孕期—晚孕期—出生后随访的比较完善的产科检查及随访制度，资料完整。本文2306例胎儿都有完整的检查及随访资料，染色体异常的发生率为6‰，其中21-三体综合征的发生率为4.5‰，但是由于病例数较少，尚不能作为人群的总体发病率，对此还需联合其他产前诊断中心，增加检测胎儿数，进一步研究。

对照NT筛查的图像标准，本文应用了Herman量化方法对图像质量进行评价，该方法能较好地对图像质量进行量化，是切实可行的。在Herman量化方法中，虽然图像的适当放大只占1分，但我们认为这一条标准是很重要的，因为图像放大不足，会明显影响测量键摆放的位置和测量的精确度，从而影响结果，其他作者也有类似的看法[5]，因此该指标的分值是否需要修正尚待进一步研究。