临床护理路径对海南热带地区腹膜透析患者并发症的影响

李 飞

(海南省农垦总医院肾病内科，海南海口，570311)

腹膜透析以弥散和渗透为原理清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，在治疗慢性肾衰中意义重大。但作为一种长期创伤性的替代治疗方法，腹膜透析治疗过程中可能会出现隧道感染、出血、腹痛、腹胀、腹膜炎等并发症［1］。尤其是热带地区的患者，其创口感染和隧道炎的发病率要高于其他地区。并发症的出现不仅会增加患者的经济和心理负担，而且会显著影响患者的治疗效果，有些患者甚至因此终止腹透。因此，必须采取有效的护理方法来减少腹透的并发症，改善患者治疗期间的生活质量。临床护理路径(CNP)是一种高效的护理模式，有利于诊疗和护理有序进行，可提高护理工作效率，使服务对象获得最佳的护理质量［2］。本院自在腹透患者中实施CNP后，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年6月—2014年2月收治的腹膜透析患者120例，纳入标准:①均符合2006年中华中医药学会肾病分会制定的慢性肾衰竭的诊断标准;② 均履行知情同意手续;③ 有尿毒症症状，包括食欲减退、恶心或呕吐、乏力等;④身心状况稳定;⑤ 无严重的电解质、水、酸碱平衡紊乱;⑥ 无严重心力衰竭及合并感染;⑦ 无精神病、神经病史，具有正常的沟通和理解能力。排除标准:①腹膜透析禁忌证;②恶性肿瘤;③有心肌梗死史、严重心瓣膜病变、肥厚型心肌病者;④炎症的全身感染;⑤ 病情较重，不能配合研究;⑥合并认知功能障碍及有精神障碍个人史及家族史患者。本组患者中，男68例，女52例;年龄18～78 岁，平均(59.5 ±12.4)岁;病程 1～5年，平均(3.12 ±1.31)年;原发性疾病:糖尿病肾病36例，慢性肾小球肾炎52例，慢性间质性肾炎18例，高血压肾小动脉硬化8例，多囊肾6例。将该组患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组60例，2组一般资料经检验具有均衡性(P ＞0.05)。

1.2 方法

2组患者的腹膜透析方法相同，对照组采用传统护理模式，观察组给予临床护理路径。

1.3 临床护理路径

1.3.1 成立CPN小组:首先科室成立临床护理路径小组，基本成员有专科医生、护士长和护士，对所有参加研究的医护人员进行临床护理路径培训，收集患者的资料，进行病情评估、健康需求评估，并结合腹透常见的并发症，提出护理问题，制定临床护理路径表，以严格的时间框架为横轴，以护理流程为纵轴。对患者及其家庭成员进行健康指导，发放有针对性、图文结合的健康教育手册。

1.3.2 CPN的内容:置管前:① 责任护士进行自我介绍和入院介绍，发放临床护理路径表，介绍临床护理路径实施的目的、意义及基本步骤;②讲解慢性肾衰的医学知识、腹透治疗的基本要求，宣教方式有视频、图片讲解、幻灯等;③ 评估患者是否可进行腹膜透析;④置管前1 d行常规术前检查，介绍腹透的过程、目的及预期疗效，让患者有心理准备，术前常规准备，常规置管。置管后第1天:①间隙性腹膜透析(IPD)治疗，遵医嘱进行腹透换液操作，密切观察腹部伤口及引流情况、各种透析相关指标，注意观察腹透液出入水情况;②组织患者观看腹透治疗的视频，学习IPD的基本操作及对腹膜透析液的观察方法。置管后第2天:在置管后第1天的基础上指导患者进行切口和出口处换药，并进行饮食宣教(适量蛋白质、丰富维生素、低磷、低热量、低盐的原则)［3］。置管后第3天:①在置管后第2天的基础上进行并发症宣教、预防早期并发症的护理，告知患者腹透治疗的常见并发症，如出血、隧道炎、感染、腹胀、腹膜透析液引流不畅、腹透管周围漏液等，并讲解预防方法，具体内容见参考文献［4］;② 讲解体质量、血压监测的重要性及监测方法;③讲解水盐控制技巧、常用药物的作用及服用注意事项;④教会患者腹透日记的记录方法。置管后第4～5天:继续置管后第3天的护理内容及进行并发症宣教，IPD转持续非卧床性腹膜透析(CAPD)治疗，组织患者观看预防并发症的视频，讲解常见并发症的观察及初步处理措施。置管后第6天:①置管后常规护理，IPD转CAPD治疗，腹透并发症宣教;②指导患者家属家居准备，并考核患者及其家属对健康知识的掌握程度，针对薄弱环节进行重点教育。置管第7～10天:① 常规护理，CAPD治疗;② 指导患者进行腹透操作，通过示范、多次重复练习的方法，使患者及家属基本掌握无菌更换腹膜透析液、透析液中加药等方法［5］;③考核操作情况并强化指导训练，指导患者做好出院准备，介绍门诊随访及联系方式，透析管的外接短管每6个月更换1次。

1.3.3 CPN的实施:CPN表格进行电脑信息系统管理，电子化便于信息的自动化管理和收集，医护人员严格按程序实施诊疗工作，小组人员检查程序落实情况，完成相关护理后在临床护理程序表的相关内容位置打“√”，未完成打“×”。对于未完成的内容，当班护士必须在记录单中记载原因和相应的处理。由护士长对整个护理过程进行监督，出现异常情况及时做出相应调整。

1.4 观察指标及评价标准

①健康知识:采用本院自行设计的腹膜透析调查问卷，内容包括慢性肾衰竭的医学知识、腹膜透析、饮食、运动和心理调整5方面，采用4级评分，1分为基本没有掌握，2分为部分掌握，3分为基本掌握，4分为全部掌握;② 遵医行为:以患者完全理解并严格按照医嘱执行自我护理和治疗配合为遵医行为良好。由责任护士对患者的表现进行评价;③透析操作掌握时间;④并发症:出血、腹胀、腹痛、感染以及腹膜透析液引流不畅等;⑤生活质量:采用36条目简明健康量表(SF－36)评价患者的生活质量，该量表包括躯体功能、社会功能、角色功能、认知功能以及总体健康状况5个方面，每个方面满分100分。分数越高，表明生活质量越好;⑥ 住院时间;⑦护理满意度:采用自制的护理满意度调查问卷，内容包括治疗性护理、礼仪服务、治疗环境、心理疏导和健康教育5个方面，每个方面评分0～20分，满分为100分，80分以上为满意。

1.5 统计学处理

使用SPSS 15.0软件，计量资料、计数资料分别用均数±标准差()、频数表示，统计学方法分别采用t、χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者健康知识、遵医行为、透析掌握时间比较

观察组在慢性肾衰、腹膜透析、饮食等健康知识方面的评分高于对照组，遵医嘱的行为好于对照组，透析掌握时间少于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 2组患者健康知识、遵医行为、透析掌握时间比较［n(%)］

2.2 2组患者并发症、生活质量、住院时间及满意度比较

观察组的并发症少于对照组，在躯体功能、角色功能、社会功能等方面的生活质量高于对照组，住院时间短于对照组，护理满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者并发症、生活质量、住院时间及满意度比较［n(%)］

3 讨论

肾衰竭是各种肾病发展的终末期疾病，是一种持续进行的不可逆临床综合征，在中国有着较高的发病率，并且有逐年升高的趋势。临床上治疗慢性肾衰竭的目的在于改善症状，延缓或阻止肾功能减退的进程，保护肾脏功能［6］。腹膜透析是终末期肾病患者的一种终生维持治疗的手段，具有透析效率较高、费用合理、患者生活质量高、保持残存肾功能接近生理状态且操作简便等优点［7］，通过医护人员的指导，患者可自行在家透析，已受到越来越多肾病患者的欢迎。但随着透析时间的延长，患者的并发症问题日益突出，病情也越发加重。海南省地处热带地区，年平均气温为23.8℃，在每年5～9月份的气温更是高达27.4～28.4℃，气候炎热、潮湿，患者出汗量较大，发生感染的几率较大，腹透并发症率也相对高于其他地区。减少并发症的发生，能够有效延长海南热带地区腹膜透析患者的透析年限及提高透析成功率。

临床护理路径是美国20世纪推行的一种融入了成效管理概念的新护理管理模式，其以时间为横轴，以护理手段为纵轴，具有高效率、高品质、低成本的特点。临床护理路径是近年来最佳的护理方法之一，旨在以患者为中心促进整体护理纵向发展，其通过建立疾病护理路径，对什么时间该做什么内容都做了非常明确的规定和限制，使护理人员的护理目的和具体护理行为一目了然，避免了传统护理的弊端［8］，可有效提高护理效率、缩短住院时间和降低医疗费用。同时临床护理路径的实施也是一个充分循证和持续改进的过程，保证了护理治疗、护理措施的完整性、科学性、系统性。临床护理路径特别适用于专科护理发病率高、诊断明确、变异小的单病种。陈宝吟等［9］研究表明，临床护理路径为整体护理提供了更有效的指导，有效保证了健康教育的有效性，改善了腹透患者的护理质量。王红燕等［10］对腹透置管患者实施临床护理路径，显示能够缩短住院时间，减少住院费用，同时可提高护理质量、降低并发症发生率。姚巧玲等［11］对49例慢性肾衰患者实施临床护理路径，发现其能增加患者的健康知识，促进身心方面的整体调整，是一种高质量的护理模式。王赟等［12］研究也显示，采用PD置管全程护理路径能够减少尿毒症腹透患者的住院费用和降低术后1个月腹膜炎的发生率，提高患者的健康教育合格率和护理满意度。以上护理实践都显示，临床护理路径是一种高效的护理，可在改善腹透患者的护理质量方面发挥重要的作用。为有效提高海南热带地区的透析护理质量，本科室总结其他学者的研究经验，结合循证思想理念，在腹透患者中实施临床护理路径，设计路径表，并严格按照时间及内容进行护理。结果显示，临床护理路径组患者的健康知识知晓情况和遵医行为均较好，掌握腹透操作的时间、住院时间短，并发症少，生活质量和护理满意度高，均较常规护理模式组患者有了质的提高(P＜0.05)。由此显示，临床护理路径不仅增加了患者的腹透健康知识，使患者能够更为准确和快速地了解透析操作要点，其掌握时间显著快于对照组，也有效减少了腹透期间并发症的出现，提高了患者的生活质量，较常规护理模式有较大的优势。

［1］陈香美.腹膜透析标准操作规程［M］.北京:人民军医出版社，2011:4.

［2］刘纬华，刘迎春，张祁.临床护理路径研究现状与进展［J］.齐鲁护理杂志，2012，18(18):41.

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［5］郑少莉，陈小荷，邓明.临床护理路径在腹透患者中的应用研究［J］.临床医学工程，2009，16(10):78.

［6］粱美彩，李素芬.临床护理路径在终末期肾病患者腹膜透析医院感染管理中的护理研究［J］.医学信息，2013，26(1):179.

［7］朱晓燕.应用临床护理路径对腹膜透析患者健康教育的影响［J］.中国保健营养:中旬刊，2012(7):109.

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［10］王红燕，骆谏英，张素娇.临床护理路径在腹膜透析置管患者中的应用效果［J］.护理实践与研究，2013，10(14):26.

［11］姚巧玲，邱淑丽.临床护理路径应用于慢性肾衰竭患者腹膜透析治疗的体会［J］.国际医药卫生导报，2013，19(20):3224.

［12］王赟，姜小梅，冯胜.护理路径表在尿毒症腹膜透析置管术后患者中的应用［J］.中华现代护理杂志，2013，10(34):4205.