门诊用药安全监测与智能化用药审核模型的应用评价

罗 艳，裴 丽，刘皈阳，周 亮，李 翔，黄显金

(中国人民解放军总医院第一附属医院，北京 100048)

随着社会对医疗服务质量需求的不断增长，传统的医疗服务模式已受到严峻考验。门诊药房作为医院为患者服务的重要窗口之一，药品发放中出现的人为问题严重损害患者利益。我院门诊药房为提高门诊患者合理用药水平，探索以患者为中心的合理用药实时审核模式，基于原有医院信息系统(HIS)，开发药房智能化合理用药监控软件，采集医生电子处方中的信息，根据设定的不同触发条件，自动检索和智能匹配，调取数据库中的相关信息，一部分信息以药学服务单形式呈现给患者，一部分信息则显示在屏幕上提醒药师注意，实现合理用药监管实时化和实用化，降低服药风险，保障患者用药安全、有效。

1 软件需求分析与框架

1．1 需求分析

门诊药房开发合理用药软件的原因分析:1)门诊处方日均达3 000多张，使得药房的调剂工作较为繁重，尤其在取药高峰时段，发药药师很难完成复杂的处方实时审核，一般来说，只能对已发药处方开展处方点评工作，对处方进行事后干预和总结。2)仅工作之余学习用药知识是不够的，需工作与用药知识相结合，在工作中对巩固应用学习的用药知识，不断加深记忆，以免遗忘。3)发药差错除了药品名称和数量差错外，还包含用法用量差错，主要包括无用药指导，患者只能依据药品说明书服用。4)用药交代是药师的主要职责，发药不只是按处方发药，处方上写什么就发什么，药师应以患者为中心，通过开展用药交代，在降低药品不良反应的同时，使患者的疾病得到最佳的治疗效果。5)儿童、老人和妊娠及哺乳期妇女为特殊人群，用药交代需特别关注，否则容易造成剂量方面的差错。6)发药过程中出现药物咨询时，药师只有掌握海量的药学信息，才能及时给予患者精准的解答，现场应用药品说明书、药品手册、专业资料等手段为患者服务，既影响工作效率，又影响门诊服务形象。

1．2 框架设计

首先要考虑如何实现机审处方的准备工作，如拟订入选药品目录、搜集药品信息、制订出触发的分类、药品信息录入的标准和原则及分类警示等;其次再考虑如何实现电子处方信息与数据库信息的匹配、审核触发条件、打印等，最后对于整个系统的运作进行设计，分析在收方和发药窗口的具体应用，从而进一步实现功能上的完善。

2 软件资源支持

2．1 原有系统支持

前端采用C++程序编辑工具和药品信息数据库开发，后台基于军卫一号系统、处方自动监测系统。门诊取药流程实现了智能化，为门诊药房信息化药学服务系统的建立提供了很好的基础。整个系统分成2个板块:一个是窗口处方审核板块，另一个是辅助处方点评板块。门诊药房处方审核触发流程见图1。

2．2 数据库的建立

图1 门诊药房处方审核触发流程

系统数据库中的药品主要为高风险药品和使用频率高的药品。根据美国医疗安全协会和国家食品药品监督管理局公布的高风险药品目录，并结合本院实际情况，先制订高风险药品目录，选取门诊药房高频药品进入数据库，剔除中成药和非口服药，剩余270种药品最终作为数据库维护目录。然后提取药品说明书内容并分类:必须提供信息，药品基本属性信息包括名称、规格、类别、用法用量及适应证，药品质量保障信息包括贮藏条件，药品安全性信息包括禁忌证和警示语，药品特性信息包括药物相互作用，此外还包括特殊人群用药信息;选择性提供信息，药品安全性信息包括注意事项与不良反应，药品特性信息包括临床试验、药理毒理及药代动力学信息。

3 软件系统功能与应用

3．1 软件功能实现

软件功能体系主要分为窗口发药时的处方监测体系和辅助处方点评体系。实时监测体系主要应用于窗口发药，双击桌面上“发药”快捷图标，然后系统会自动提示录入药师的工作用户名和口令，即可进入处方确认和处方实时审核界面;点评体系主要应用于辅助处方点评，双击桌面上“用药系统”快捷图标，系统会自动提示录入药师的工作用户名和口令，即可进入处方辅助点评界面。

3．2 处方实时审核评价

发药时，患者电子处方信息被触发后，可对当前患者取药信息进行处方实时审核，审查内容主要包括有无禁忌证用药情况、有无相应诊断、用量是否超量等;软件触发提示还包括药品自带的类似于属性的内容，如药品所属的药品分类、进餐影响、给药时间(主要针对每早服、每晚服、睡前服等特殊给药时间)及注意事项等;专业性较强或不便提示给患者的注意事项内容仅供药师参考的。药师可通过实时监测体系触发的红、黄、绿灯警示内容，并结合自己掌握的药学知识及患者反馈信息，对用药提示作进一步评价。其中红灯:严重错误警示，包括给药途径错误、用量超量、频次过大、禁忌证用药、禁止合用药品、特殊人群禁用，药师必须告知患者请其更换药品、退药或更改用法;黄灯:次重要级警示，包括慎用、不推荐使用的情况，或合用改变药品的药学动力学情况，药师可选择性地交代患者;绿灯:指对患者影响很小或无影响的触发信息，药师了解即可。

3．3 处方点评评价

应用该软件可随时查看患者历史取药信息，对处方内容一目了然，使药师对任意时间段或特定药品进行用药合理性监测。同时逐条对触发出的警示进行点评辅助分析，主要是禁忌证用药和药物相互作用方面，避免了查看翻看说明书步骤。

4 系统审核指标评价

药师向患者发放药品时，应结合药品说明书和处方进行正确的用药交代，但发药窗口任务繁重、药师专业水平不够精深等多方面因素，使得药师很难对患者作出全面、精准的用药指导。因此希望借助信息化手段审查患者处方，完成用药交待。通过采集药品说明书信息，开发用药交待程序，可实现收方和发药时门急诊处方的审查，对于不合理处方给予药师不同级别警示，发药完成后可打印针对本次取药的药学服务单，交待患者基本的服药提示与注意事项，为药师处方审核提供全面、客观的数据支持。该软件用药审核主要包括以下四方面:1)用法用量。用法按说明书用法，如有多种用法，如虎力散胶囊既可口服又可外用，系统提示药师所有用法，药师询问患者意见;用量判定，在说明书范围内即按处方打印，超说明书用量，按说明书打印或提示咨询医师。2)药物相互作用。A药与B药有相互作用，若B药仅为1种药，则信息提取即为此药，与其分类无关;若B药为某类药，则信息提取为此类药，具体到其中具体药品时再回溯到此分类进行触发;如有成分类似的药房常备药品，在药物相互作用一栏标明成分类似，不可同服。3)安全用药，包括适应证用药和禁忌证用药。4)特殊人群用药，主要是针对儿童、老年人、孕妇或哺乳期妇女禁用的。

5 应用价值

5．1 实时审核评价

窗口处方审核是提高处方质量，促进用药安全有效的重要保障。然而窗口发药工作强度大，作为发药药师很难在兼顾发药速度和正确率的同时，切实有效地开展审方工作。目前，随着医院局域网发展速度很快，我院门诊药房开发了处方审核软件，该软件可对处方进行实时自动审查用法用量、联合用药、禁忌证用药、临床诊断与用药合理性、患者年龄限制，同时给予用药注意事项提示，主要包括服用注意事项，停药注意事项，特殊保存条件等内容，可及时反馈问题处方，提高临床合理用药，成为药师的得力助手。

5．2 不合理用药评价

分析发现，导致门诊不合理用药现象产生的因素很多，主要包括药物更新快，门诊就诊患者多，医师经验用药、给药错误、键入错误，药师用药交代不清及患者缺乏合理用药常识盲目点名开药等[1-2]。该用药软件在门诊合理用药观察评价功能方面，嵌入典型不良反应、联合用药提示、同一药品不同适应证不同剂量用法等信息模块，通过直观的红黄绿灯及药师提示专栏方式，方便提示患者潜在的药物相互作用、药品不良反应、适应证用量不当等不合理处方，可操作性强，实现了自动化处方审查功能。此外，不合理用药信息被触发时，系统能自动生成药学服务报告，并呈现于已设定的数据表中，同时给予原因分析，使该软件对不合理用药的评价更加全面、精准。

5．3 窗口咨询评价

随着医疗卫生事业改革的不断深入和医药科技的不断创新，药房的药学工作重心已经开始从传统的药品调剂工作转向了以“患者为中心”的临床药学服务上来。门诊药物咨询是药学工作模式中一项重要内容，发药时的药物咨询解答的充分性、全面性和及时性，直接影响患者对药师的信任感，同时很大程度地影响患者对药房工作及对医院的认识。因此，开发合理用药软件，为电子处方用药信息分析提供更准确、更完善的统计依据，并通过触发出现在电脑屏幕上，可保障当前取药患者在发药窗口出现药物咨询时，药师能有依据，并及时给予专业用药分析解答，特别对合理安全用药有很迫切需求的特殊人群。此外，用药分析解答也深化了药师对用药知识的理解。

5．4 辅助处方点评评价

处方点评制度规范了医师的处方行为，提高了处方质量，促进了合理安全用药。该软件可辅助处方点评，通过设定任一患者ID、任一时间段、任一年龄段及任一药品，对门诊处方进行回顾性系统审查，尤其在药师易忽略的药物配伍禁忌方面，以免药师翻阅大量说明书信息。作为一个独立处方点评辅助工具，该软件提高了处方点评质量，为处方干预措施的贯彻实施提供了有力的依据，促进合理用药，使处方点评真正起到防患于未然的效果[3]。同时，合理用药监测软件的开发可带动门诊药学服务向着高质、高效的方向发展。

6 系统不足与完善

门诊药房合理用药监测软件目前正处于试运行阶段，虽能在一定程度上减少问题处方的发生，但还存在一些问题，主要包括:医师超说明书适应证用药，使得处方诊断与录入诊断出现诸多不一致的情况，药师审核时难以判定其合理性;电子处方很难全面涵盖患者的临床资料，如体重、肝肾功能、病史等，因此单纯依靠程序，很难对一纸处方作出全面、客观、科学地合理用药判断，必要时应和医师及患者沟通;系统维护的说明书适应证专业术语与医师处方惯用适应证名称不匹配，还需后期进行适应证维护;目前用药监测软件维护的仅为高频口服药品，具有一定的审核局限性，还需完善药品种类增加和维护。因此，应实时对门诊合理用药信息化工作进行总结和思考，同时应用其他工具书或文献查阅补充药品维护信息;药物相互作用警报信息的维护还不够完善，其维护的信息应做到相关、有用、简洁、易于阅读和理解[4]。此外，鉴于药品说明书触发诊断不够具体，医师处方诊断没有统一规范的情况，应将诊断名称逐步细化、标准化，并视病情发展确定严重等级。如肝功能不全，当系统检测到肝功不全、肝功损害等都可转化为肝功能不全;对于肝功能不全者需禁用的药品，若诊断为肝炎、肝癌，亦应提示禁用。

总之，随着门诊处方用药安全监测与评价的不断完善，各项信息的电子化程度不断提高，门诊药师的工作重心也从药品调剂工作转向了侧重药学服务，满足现代药房药学服务需求，为以后医院药学服务信息化项目的深化及拓展提供思路及参考。

[1]沈文恒，黄捍东，杨玉华．门诊处方不合理用药调查分析[J]．中国药房，2007(28):2 237-2 238．

[2]Wang HY，Lu CL，Wu MP，et al．Effectiveness of an integrated CPOE decision-supporting system with clinical pharmacist monitoring practice in preventing antibiotic dosing errors[J]．Int J Clin Pharmacol Ther，2012，50(6):375-382．

[3]Moura CS，Prado NM，Belo NO，et al．Evaluation of drug-drug interaction screening software combined with pharmacist intervention[J]．Int J Clin Pharm，2012，34(4):547-552．

[4]Yu KH，Sweidan M，Williamson M，et al．Drug interaction alerts in soft ware-what do general practitioners and pharmacists want[J]．Med J Aust，2011，195(11-12):676-680．