微血管减压术治疗原发性三叉神经痛疗效观察

陈达

[摘要] 目的 探讨三叉神经痛采用微血管减压术治疗的疗效。 方法 选取本院自2010年2月～2013年2月收治的100例行微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的患者，所有患者均经磁共振成像确诊，排除继发性三叉神经痛，随机分为治疗组和对照组。治疗组50例，采取微血管减压术治疗原发性三叉神经痛；对照组50例，采取部分切断术治疗原发性三叉神经痛。统计两组总有效率以及手术情况，并进行分析。 结果 治疗组总有效率达94.0%，对照组总有效率为60.0%，两组总有效率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗组手术情况（手术时间、住院天数及术中出血量）明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 微血管减压术是原发性三叉神经痛可靠和安全的手术治疗方法，治疗有效率高于部分切断术治疗原发性三叉神经痛，临床疗效确切，值得推广。

[关键词] 微血管减压术；原发性三叉神经痛；疗效观察

[中图分类号] R651.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）29-0123-03

Efficacy of microvascular decompression in treatment of trigeminal neuralgia

CHEN Da

Department of Neurology，Xiangya Ping Mine Cooperative Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of trigeminal neuralgia treated by microvascular decompression. Methods A total of 100 cases of microvascular decompression in the treatment of primary trigeminal neuralgia patients were selected from 2010 February to 2013 February in our hospital， all patients were diagnosed by magnetic resonance imaging， excluding the secondary trigeminal neuralgia， were randomly divided into treatment group and control group， 50 cases in the treatment group， the microvascular decompression in the treatment of primary trigeminal neuralgia； Observation group of 50 cases， take partial rhizotomy for treatment of primary trigeminal neuralgia. Counted the total efficiency of two groups and the operation situation， carries on the analysis. Results The effective rate of treatment group was 94.0%， and the total efficiency of control group was 60.0%， the total efficiency of two groups had statistical significant difference （P<0.05）； Operation situation（operation time， hospitalization daysand intraoperative hemorrhage volume） was significantly better than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Microvascular decompression is the primary trigeminal neuralgia is reliable and safe operationmethod of treatment， the effective rate of treatment is higher than the partial amputation the treatment of primary trigeminal neuralgia， clinical curative effect， is worth promoting.

[Key words] Microvascular decompression； Trigeminal neuralgia； Curative effect observation

三叉神经痛是在面部三叉神经的分布区域出现的反复发作的短暂阵发性疼痛，也被称为痛性抽搐。三叉神经痛在神经性疼痛疾患中很常见，国内数据统计的发病率大约为182/10万人。三叉神经痛多发病于40岁以后，男性多于女性，疼痛以单侧和右侧多见，双侧发病者临床上少见。临床中通常将三叉神经痛分为原发性和继发性，侵犯三叉神经感觉根的颅内某些器质性疾病导致的继发性三叉神经痛在临床中较常见，病因有肿瘤占位、动脉瘤、脑血管畸形、骨质发育异常、炎症、多发硬化等。原发性三叉神经痛是指查体中无神经系统异常体征，完善神经系统相关检查后未发现与三叉神经痛相关的功能性或器质性病变。上世纪60年代Janetta等提出了血管压迫三叉神经感觉根的假设学说后，结合多年来的临床观察逐渐得到大多数学者的认同。对于原发性三叉神经痛查体无神经系统阳性体征的患者，治疗上以药物治疗为主，辅以针灸、物理治疗、中医按摩及中药汤剂口服等治疗，治疗无效后或因不良反应无法坚持药物治疗的患者，考虑手术治疗。近年来的研究表明原发性三叉神经痛的病因九成以上为三叉神经在入脑干前0.5～1.0 cm内即入根区和出根区血管压迫所致[1]，微血管减压术治疗已被公认为是治疗原发性三叉神经痛最有效的治疗方式[2]。笔者采用由Janetta在1967年首先提出的三叉神经感觉根显微血管减压术，又被称为Janetta手术，在治疗原发性三叉神经痛上取得了比较不错的临床疗效，报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院自2010年2月～2013年2月收治的100例原发性三叉神经痛的患者，所有患者均经MRI检查排除其他疾病继发的三叉神经痛。原发三叉神经痛患者共100例，随机分为治疗组和对照组各50例。治疗组采用微血管减压术治疗；对照组采用部分切断术治疗。100例中男54例，女46例，年龄最小31岁， 最大 72岁，平均52.1岁；病程长3个月～11年，最长13年，平均2.9年。两组患者在性别、年龄、病程上均无统计学意义（均P>0.05）。

1.2 术前情况

患者术前经过药物治疗（卡马西平为主），辅以针灸、物理治疗、中医按摩及中药汤剂口服等，治疗效果差，其中12例因不能耐受药物的副作用而停止药物治疗。

1.3 合并疾病

100例原发性三叉神经痛患者中8例合并高血压病，4例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，2例合并非胰岛素依赖型糖尿病，术前53例患者核磁共振成像结果发现神经和血管关系密切或存在压迫关系。

1.4 临床表现

左侧疼痛20例，右侧疼痛82例；第三条分支疼痛30例，第二支20例，第一支4例，第二、三支痛25例，第一、二支痛16例。疼痛性质以电击样、刀割样、烧灼样和针刺样症状为主，有疼痛扳机点者32例，患侧面部感觉减退22例。

1.5 手术方法

Janetta在1967年首次提出了三叉神经感觉根微血管减压（MVD），也被称为Janetta手术，三叉神经痛主要原因是因为由相邻的血管在后根脑桥入口压迫刺激神经脱髓鞘从而引起的疼痛，于患侧乳突后做一纵行直切口，牵开头皮后形成一直径约3.0 cm的骨窗，骨窗上缘达横窦，外缘达乙状窦，“T”形切开硬膜后悬吊，手术探查桥小脑角区，先后打开桥脑小脑角池及小脑延髓池，释放脑脊液待达到满意术野后，采用颅后窝入路，游离压迫刺激神经根的血管后，将聚四氟乙烯纤维团填入血管及神经中间，使其永远分离。压迫神经根的血管常见的有小脑上下动脉和椎动脉，有时也可见到多支血管共同压迫引起临床症状。手术可以保留三叉神经的功能，近期有效率可达95%，复发率为30%，其次是切除后可能复发。手术是目前治疗的首选方法。

1.6 疗效判定

对51例患者术后2 d后根据临床疼痛症状进行疗效判定。分类标准[3]：术后根据患者疼痛及用药情况对疗效进行评价。优秀：疼痛消失，无需服用药物进行辅助治疗；良好：疼痛轻，但仍需间歇性服用卡马西平；中等：疼痛轻微，但需大量服用卡马西平（>600 mg/d）；较差：疼痛严重，药物无法控制。总有效率=优秀率+良好率+中等率。

1.7 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1微血管减压术和部分切断术治疗原发性三叉神经痛的疗效观察

见表1。采用微血管减压术来治疗原发性三叉神经痛的总有效率达到94.0%，采用部分切断术治疗原发性三叉神经痛观察的总有效率为60.0%。

表1 两组治疗原发性三叉神经痛的疗效比较

2.2 微血管减压术和部分切断术治疗原发性三叉神经痛的手术情况

见表2。治疗组与对照组比较，治疗组的手术时间、手术出血量、住院天数均少于对照组。

3讨论

原发三叉神经痛的病因尚不完全清楚，在面部三叉神经分布区短暂的、反复发作的疼痛为其临床特点。本病的治疗一般先用药物止痛，大部分患者可以得到病情缓解，而长期服药不能耐受、药物治疗无效的患者，或因药物副作用被迫停药的患者，可采用神经阻滞疗法或外科手术治疗。

大多数专家认为神经根部的微血管压迫是造成原发性三叉神经痛的主要原因[4]，基于上述理论基础，微血管减压术治疗原发性三叉神经痛在临床中应用日渐增多，据报道经该手术治疗，91%可完全缓解或显效，且对绝大多数病人是安全的，对药物治疗无效，一般健康良好且年龄在70岁以下者，可采用这一手术治疗。近年有作者报道，微血管减压术治疗原发性三叉神经痛，对手术野可以进行更加细致的观察，以进一步减少手术对患者造成的损伤。目前临床上也采用其他的手术方法来治疗原发性三叉神经痛，主要手术方法如下：①三叉神经及三叉神经节封闭术：目前无水乙醇封闭术常用，而甘油封闭术能保留触觉，周围支封闭操作简单，安全性高，目前缺点是疗效不能持久，三叉神经结封闭术疗效持久，但操作对技术要求高，还会引起局部感染的并发症。②三叉神经节后根经皮射频热凝治疗：在CT定向下，将射频针电极经皮肤插入三叉神经节，加热维持1min后选择性破坏无髓鞘传导痛觉的细纤维，同时保留有髓鞘的粗纤维，疗效可达到90%以上；但复发率高达10%～20%，大部分复发后可通过再次电凝治疗。这种手术方法适用于不能开颅手术的病人。③周围支切断及抽除术：由于疗效时间比较短，目前临床上主要用于不适于行开颅手术的第一支神经的疼痛。④经颞下三叉神经后根切除术：经颞下三叉神经后根切除术选择性切断第Ⅱ、Ⅲ支感觉纤维，术后复发率低，因术后部分患者出现面部感觉异常和麻木性疼痛，目前经颞下三叉神经后根切除术已较少应用。⑤经颅后窝入路后根切除术：暴露三叉神经后根，将三叉神经后根后下做大部分切断。此手术可保留一部分的面部感觉。对于怀疑颅后窝部位有病变的患者及实施血管减压术手术过程中未明确血管压迫的证据者，可以采用经颅后窝入路后根切除术。⑥三叉神经脊束切断术：手术采取自枕大孔入路，手术中暴露脊髓背侧面及外侧面后，切断三叉神经脊束或三叉神经脊束核。手术可保留面部的触觉，且止痛范围比较广，不影响角膜反射，对运动支无影响。临床上主要用于鼻咽癌等疾病引起的面部疼痛、双侧的三叉神经痛以及第一支神经支的疼痛。但是由于此治疗方法的复发率比较高，目前临床治疗中已很少使用。在原发性三叉神经痛的治疗中，立体定向放射治疗的有效率可达90%，完全止痛率达50%以上。临床中多采用γ刀放射治疗，治疗方法安全有效，近年来报道逐渐增加，但治疗是否能长期有效，尚需要进一步的随访。基于微血管压迫学说采取微血管减压术来治疗原发性三又神经痛的治疗效果已被大量的临床手术所证实。尽管微血管减压是成熟的手术技术但仍然无法完全避免各种并发症的发生，但目前认为三叉神经微血管减压术是治疗原发性三叉神经痛的首选方法[5]。自从Jannetta[6]于1967年提出“微血管”的概念并成功开展了微血管减压术，此种手术已经成为治疗原发性三又神经痛的主要术式。文献统计[7]，90%以上的原发性三又神经痛存在血管压迫，这也使MVD被当作是一种病因治疗。随着显微技术的发展以及经验的积累，微血管减压术疼痛缓解率已高达 85%～99%，治愈率高达 81%～98%[8-10]。尹春、赵春生[11]认为，微血管减压术是治疗三叉神经痛安全、有效的手段。宁宇[12]认为，微血管减压术治疗三叉神经痛效果显著，值得临床推广。李伟、朱俊文、范奋飞等[13]认为，术中明确血管压迫的原发性三叉神经痛患者，术后效果好。在临床中，采用微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的过程中，一个重要的环节就是对手术医师的操作技术要求比较高，临床医师经过努力后熟练掌握微血管减压术的操作技术后，可以明显地提高手术的成功率[14]，同时也能减少术后可能出现的一系列并发症。笔者通过对100例原发性三叉神经痛的患者分别采取微血管减压术及部分切断术治疗原发性三叉神经痛疗效观察得出结论，微血管减压术是原发性三叉神经痛可靠和安全的手术方法，治疗有效率高于部分切断术，治疗组的手术时间、手术出血量及住院天数均少于对照组。临床的疗效确切，值得推广。endprint

总而言之，临床工作中对原发性三叉神经痛患者的治疗，需要综合考虑各方面的因素，然后严格适应证选择最适合患者的治疗方法，对满足相关要求的原发性三叉神经痛患者由有丰富经验的临床医师采用微血管减压术的手术方式进行治疗，可以取得满意的效果[15]。

[参考文献]

[1] Kerr FW. Evidence for a peripheral etiology of trigeminal neuralgia[J]. Neurosurg，2007，107（1）：225-231.

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（收稿日期：2014-05-19）endprint

总而言之，临床工作中对原发性三叉神经痛患者的治疗，需要综合考虑各方面的因素，然后严格适应证选择最适合患者的治疗方法，对满足相关要求的原发性三叉神经痛患者由有丰富经验的临床医师采用微血管减压术的手术方式进行治疗，可以取得满意的效果[15]。

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