应用根本原因分析法提高医务人员手卫生依从性

肖瑾瑛等

[摘要] 目的 应用根本原因分析法找出导致医护人员手卫生依从性低的根本原因，评价针对根本原因所采取的干预措施的效果。 方法 运用根本原因分析法，分析医护人员手卫生依从性的直接原因，再找出根本原因，根据根本原因采取有针对性的干预措施，通过措施改进提高医护人员的手卫生依从性。 结果 干预后手卫生依从性从25.73%提高到42.79%（P<0.01），WHO五洗手时机依从率比较，接触患者前、接触患者后、无菌操作前三组在干预前后有显著性差异（P<0.05），接触患者血液体液后、接触患者周围环境后两组比较无差异。 结论 用根本原因分析法找出导致医护人员手卫生依从性低的根本原因，所采取的干预措施有针对性，能有效提高医护人员的手卫生依从性。

[关键词] 根本原因分析法；医护人员；手卫生；依从性

[中图分类号] R187 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）29-0105-04

Apply root cause analysis to improve hand hygiene compliance of the medical personnel

XIAO Jinying1 LIU Yuxin1 HU Chunhua2 PANG Shuijiao1

1.Department of Nursing，the Affiliated Hospital of Jinggangshan University，Ji`an 343000，China； 2.Hospital Infection Manage Department，the Affiliated Hospital of Jinggangshan University， Ji`an 343000，China.

[Abstract] Objective This article seeks to apply root cause analysis （RCA） to identify the fundamental cause of low hand hygiene compliance among medical personnel， and try to evaluate the effect of interventions. Methods Using RCA method to analyze the direct cause of hand hygiene compliance among medical personnel ，and then find out the root cause of it. Its expected that the hand hygiene compliance of medical personnel shall be improved through proposed interventions. Results After the intervenetions，the rate of hand hygiene compliance from 25.73% to 42.79%（P<0.01）. Comparison with the actual rates of WHO five times hand washing， there were notable differences（P<0.05） in observation ofcontacting patient beforehand， contacting patient afterwards and prior to aseptic operations through three interventions. In fact， there were no differences between contacting the patients blood and body fluids and contacting the patients surroundings afterwards. Conclusion Using RCA methods to search for the root cause of low hand hygiene compliances among medical personnel. Through proposed interventions，hand hygiene compliances of medical personnel could be enormously improved.

[Key words] Root cause analysis； Medical personnel； Hand hygiene；Compliance

医院感染是现代医学所面临的重大难题之一，众多的研究均已表明医院环境中的病原体可通过医务人员的手传播给患者或在不同患者之间传播。手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，但手卫生的依从性一直很不乐观，全球的手卫生依从性平均38.7%[1-3]。我国医护人员的手卫生依从性普遍偏低，仅为20.0%～60.0%[4，5]。如何提高手卫生依从性、降低医院感染发生率已成为医院感染管理最关注的难题之一。为有效提高我院医护人员手卫生的依从性，2013年10月～2014年2月我院感染科联合护理部应用管理工具——根本原因分析法（RCA），找出导致医护人员手卫生依从性低的根本原因，针对原因采取干预措施取得了良好效果。根本原因分析法是一个找出导致操作变异的直接原因，并从众多的直接原因中发掘出根本原因，根据根本原因采取有针对性的干预措施，并评价效果[6]。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 组建项目团队endprint

项目团队由辅导员（省内知名院感专家）、医院感染管理专职人员、护理部医院感染管理小组成员11人组成。

1.2 问卷调查

采用头脑风暴法制定手卫生依从性问卷调查表，问卷调查表包括被调查者的基本信息、手卫生相关知识、不洗手的原因、洗手重要性认识、手卫生文化等方面内容。问卷调查表经五位院感专家修改审核，并组织项目组成员进行问卷调查法与直接观察法的培训，力求标准统一。项目组成员发放手卫生依从性问卷调查表672份，收回有效问卷660份，有效率为98%。

1.3 手卫生指征及洗手依从性调查设计

对WHO手卫生指南推荐的5个手卫生时刻[7]：“接触患者前”，“进行无菌操作前”，“接触患者血液体液后”，“接触患者后”及“接触患者周围环境后”。对门诊、医技、住院部呼吸内科、神经内外科、普外科、骨科等部门在干预前、干预后三个月采用单盲直接观察法进行随机监测一周，每位被观察对象只记录一次观察结果，对接触不同患者间洗手只记录为接触后面的患者前洗手一次，不重复记录接触前一位患者后洗手。

1.4 率与百分比计算方法

1.4.1 手卫生依从率 手卫生依从率（%）=医务人员在某手卫生时刻下实际执行手卫生的例数/医务人员在该手卫生时刻下应该执行的手卫生例数×100%。

1.4.2 原因百分比 原因百分比（%）=该因素出现次数/所有因素出现次数的总和×100%。

1.5 确认根本原因

1.5.1 先找出直接原因 利用头脑风暴法及文献回顾找出造成手卫生依从性低的原因，对众多原因进行梳理，归纳出四个大要因11个小要因（直接原因），采用“鱼骨图”表达，见图1。

1.5.2 从直接原因中再找出重要原因 问卷调查显示：手卫生文化氛围较差；无监督提醒制度；患者多、工作忙；不知晓手卫生指征；洗手池太远，不方便；未配备快速洗手液六个方面影响因素出现次数累加百分比为80.14%，见表1。根据二八法则[8]原理以上六个方面成为影响手卫生依从性的主要原因。

1.5.3 从以上六个方面的主要原因中确认根本原因 造成手卫生依从性低的六个主要原因中：患者多、工作忙问题尽管占15.79%，但医院不可能阻止患者就医，目前我们无法解决这个问题，因此不能作为导致手卫生低的根本原因。最终确认导致手卫生依从性低的根本原因有五项：①手卫生文化氛围较差；②无监督提醒制度；③不知晓手卫生指征；④洗手池太远，不方便；⑤未配备快速洗手液。

1.6 干预措施

1.6.1 营造手卫生文化氛围及重视洗手 依托2013年国际洗手日我院举办了以“洗洗手、病菌走”为主题的手卫生活动周， 活动内容包括制作手卫生相关展板；手卫生千人签字仪式；活动现场由院领导带头示范六步洗手法；播放手卫生教学视频；六步洗手法有奖比赛；聘请专家进行手卫生相关知识培训等，营造手卫生文化氛围，树立“院感控制，人人有责”的理念。

1.6.2 提高医务人员正确洗手率 在每个洗手池墙面上张贴 “六步洗手法”示意图，提示医务人员执行正确的洗手方法。提高手卫生执行率的措施如下：①在每个治疗车、病历车、门诊医生诊查桌、医技操作台上放置温馨提示牌，如“您洗手了吗？”“洗洗手，病菌走”等提示语；②门诊诊察室、医技科室每个操作台上均配置快速手卫生洗手液；③鼓励患者参与医疗安全预防感染，对住院患者及其家属进行院感知识宣教，提高其对医院感染预防的参与意识，告之患者在医务人员做诊查和治疗前提醒医务人员洗手。并把院感知识宣教作为患者健康教育的主要内容之一。项目组将手卫生相关知识内容制作成小手册下发，人手一册随身携带。各科院感小组成员利用晨会轮流提问医护人员，以便人人掌握。

1.7 统计学处理

采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，用百分比描述手卫生的影响因素，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前后WHO五洗手时机手卫生依从率比较 ：接触患者前、接触患者后、无菌技术操作前三组在干预前后有显著性差异（P<0.05），接触患者血液体液后、接触患者周围环境后两组间无差异。干预后手卫生依从率从25.73%提高到42.79%，干预后手卫生依从性明显高于干预前，差异有高度统计学意义（P<0.01），见表2。

表1 660份问卷调查手卫生依从性低原因的百分比及累加百分比（%）

3 讨论

3.1 依从性分析

根据加拿大感染控制网站统计标准，将手卫生依从性分为4等，依从性≥75.00%为优秀，50.00%～74.00%为中等以上，25.00%～49.00%为中等以下，<25.00%为很差[9]。研究表明一项成功的手卫生干预活动可以提高医务人员手卫生依从性[10，11]。干预后我院医护人员的手卫生依从性从25.73%上升到42.79%（P<0.01），有显著性差异，但仍处于中等以下水平。

3.2 干预前后WHO五洗手时机执行率分析

660份问卷调查显示有599人占90.76%的医护人员认为无监督提醒制度。在医疗过程中，患者可以成为有效的监督者，中国医院协会也鼓励患者参与医疗安全作为保障患者安全的目标之一，在卫生部颁发的2011年版医院评审标准实施细则中，将患者参与列为保证患者安全的一项重要内容。长久以来，患者被看作是医疗服务被动接受者，但实际上患者能够在规避医疗风险中发挥重要作用。患者参与医院感染控制方面的重要性也得到了学术界的一致认可，其作用也得到证实[12，13]。本研究表明监督提醒制度的落实在接触患者前，患者提醒医护人员洗手，手卫生依从性从3%提高到44.78%，效果明显。大多数门诊医生、辅助科室医生认为患者多、工作忙，检查一个患者到洗手池洗一次手太浪费时间了，针对这个原因，采取了在每个门诊诊察室、医技科室每个操作台上均配置快速手卫生洗手液，接触患者后手卫生依从性从8.9%提高到30.12%，干预前后有显著性差异（P<0.05）。尽管采取了可行性的干预措施，但实际操作过程中的执行力远远不够。如接触患者周围环境后手卫生依从性干预前后比较无可比性。因此，需要我们的医院感染管理团队继续深入研究和实践，不断创新管理理念，积极引导。endprint