综合康复治疗50例分娩性臂丛损伤的分析

广东省深圳市儿童医院（518206）贠国俊 曹建国 吴凌云 刘青 杨雪

臂丛神经损伤又称臂丛神经麻痹，是由于在分娩时过度牵拉和屈曲胎儿颈部，致使臂丛神经纤维撕伤或断裂，引起完全性或不完全性肌麻痹。臂丛神经损伤发生率在各国报道差异较大，国内报道新生儿发病率最高[1][2]，发生率为0.5～0.85‰[3]，国外报道是0.87～4‰[4]。临床主要表现为患侧上肢功能障碍，不能上举、外旋、腕不能背伸等。我科采用电针、神经肌肉电刺激、推拿、运动、药物等方法对患儿进行综合康复治疗，取得较好疗效，现将我科采用综合康复治疗分娩性臂丛神经损伤的临床资料总结并分析如下，以供参考。

1 资料与方法

2009年3月～2012年3月我科收治的臂丛神经损伤50例。诊断标准：临床表现结合肌电图且符合《臂丛神经损伤与疾病的诊治》中的临床分型表现。男28例，女22例。开始干预治疗年龄1～7个月，均系分娩性产伤所致，上干型25例、下干型20例、全臂丛型5例。患儿治疗前均行徒手肌力检测，肌力0～2级，平均康复治疗3～9个月。

2 治疗方法

2.1 按摩 患儿取坐位或仰卧位、治疗师位于患侧，用一手托扶患肢，使其固定，五指捏揉法于患侧颈肩肘腕部肌肉群，顺肌肉纹理自上而下反复操作4～5遍，再以拇指按压法于风府、风池、肩井、天宗、曲池等穴位，操作时间为4～5min，再以按压中府，极泉、手三里等穴，每穴持续按压1min，以舒筋活血，促进血液循环，促进肌肉收缩及神经的修复，每日1次，一次10～15min，1个月为1个疗程，共治疗5个疗程。

2.2 运动训练 包括被动训练和诱导主动运动。训练顺序按被动训练和诱导主动运动进行。被动训练顺序为肩外展→外旋→内旋→上举→屈肘→伸肘→前臂旋转（前、后）→屈伸腕关节→拇对掌外展→手指屈伸→手指外展。关节活动范围以患儿能够忍受为度，循序渐进，直至正常，不可用力过猛，避免造成骨折。上述动作每天不少于1次，每次不少于30min，每次不少于30下。随锻炼时间的增加每个月增加运动次数10次，被动训练持续时间为3～6个月。对肌力0～1级者，轻柔地按摩受损神经支配的肌肉，患肢被动关节活动度训练，快速轻叩受损神经支配区域的皮肤。诱导主动运动疗法是指首先用具有声、形刺激的玩具引导健侧上肢抓握，然后按住健肢，将玩具移向患肢诱导患肢产生动作，只要诱导健肢产生动作就可开始，此过程并无时间限制，肌力恢复至3级以上时，加用抗阻训练，同时应用强制性诱导运动疗法促进患肢功能重建。

2.3 电刺激疗法 生物肌电反馈治疗是针对患儿患侧上肢肱三头肌、桡侧伸腕肌群、三角肌进行肌电生物反馈治疗，刺激电极置于肌肉起止部位，电刺激强度为20～50mA，频率为30Hz，刺激时间为10s，间歇5s，反复30次，每次刺激均诱发出肘节屈曲和腕关节伸展。20min/次，1次/1天，20次/疗程，休息5天，共治疗5个疗程。

附表 综合康复治疗分娩性臂丛损伤的临床疗效

2.4 电针 电针治疗是按受损神经支配的经络取穴，循环取穴：肩髃、臂臑、肘三里、肘五里、曲池、内关、臂中、支正、合谷、阳谷、外关、间使、极泉、青灵、腕骨、肩前、肩后，根据瘫痪症候群取相应穴位，每次取穴10个左右，选用1寸毫针，行平补平泻手法，留针30min，隔天1次。20次/疗程，休息5天，共治5个疗程。

2.5 药物注射 药物注射用鼠神经生长因子18UG，1次/d，臀部肌肉注射，10d/疗程，休息15min开始下一疗程，共5个疗程。

3 疗效评价

疗效评价：采用中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定标准[5]：痊愈：9～12分；显效：6～9分；有效：3～6分；无效0～3分。

4 统计学分析

所有入组患者统计数据资料用百分率表示，P＜0.05为差异有显著统计学意义。

5 结果

经过6个月治疗，痊愈23例，显效9例，有效14例，无效2例，总有效率92%，其中上干和下干恢复的效果好，全臂丛型的恢复效果差。

6 讨论

分娩性臂丛神经损伤是指在分娩过程中产生的一侧或双侧臂丛神经损伤，轻者臂丛神经周围水肿充血，重者可致部分神经撕裂，造成神经干拉断或神经根性撕脱。臂丛神经由腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经组成。肩难产、巨大儿、初产等均为高危因素，主要的临床表现为肩外展、肩内旋，肩外旋、屈肘、前臂外旋困难，伴有垂腕，所有手指的伸指肌及拇外展功能受损等临床症状。大部分新生儿臂丛神经损伤多为神经受牵拉，神经外膜轻度撕裂、水肿及局部出血从而导致神经传导功能障碍所致，治疗给予大量维生素B族神经营养药物及神经生长因子，可以促进神经再生。神经生长因子可维持神经元的存活，作用于雪旺氏细胞，使其释放内源性神经诱导因子，并促进髓鞘的形成，促进和诱导轴突生长。运动是一种生理性刺激，能够使中枢神经系统保持兴奋性和紧张性，同时也能改善周围神经髓鞘代谢和血液循环，减少周围组织水肿，推拿具有诱导止痛、开通闭塞、放松肌肉、矫正畸形、调和气血的作用。电刺激对周围神经再生有以下作用：①增加吻合远端再生轴突数量；②增加轴突再生的速度；③增加运动轴突同肌肉重建联系的数量；④加速神经传导速度的恢复；⑤加速神经功能恢复。动物实验发现外源性电刺激具有增加运动轴突同肌肉重建联系的数量及加速神经功能恢复的作用。当出现新生电位时，应用电刺激治疗可促使轴突进一步再生，加速其与远端效应器建立有效的联系，从而起到“唤醒”作用。总之，臂丛神经损伤通过综合康复治疗取得了满意效果，因此对于分娩性臂丛神经损伤的临床治疗越早取得的治疗效果越好。