增强型体外反搏治疗老年慢性收缩性心力衰竭的临床观察

刘 凡，李 瑛，王友丽，杨 石，何文锦，石 永

(重庆市第一人民医院心内科，重庆 400011)

增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一种无创性心血管辅助循环装置，主要是在心室舒张期通过对人体下半身包裹气囊的序贯加压，使舒张期压力升高，从而增加心脏舒张期灌注，改善心肌缺血。EECP早期主要用于冠脉介入治疗和强化的药物治疗后疗效欠佳的顽固性心绞痛患者［1，2］。近年研究表明［3～6］，体外反搏不仅能改善心绞痛发作次数，延长诱发心肌缺血的运动时间，对合并有左心功能不全的心绞痛患者也能起到较好的治疗作用，可改善患者左心功能，增加活动耐量，目前已成为慢性心力衰竭的治疗手段之一，但对老年性慢性心力衰竭患者的疗效及安全性评估的报道还较少。本研究以老年慢性收缩性心力衰竭患者为研究对象，以规范化心力衰竭药物治疗和体外反搏为治疗方式，采用随机对照的临床试验方法，观察体外反搏对老年慢性收缩性心力衰竭的疗效及安全性，并探讨其可能机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 依据纳入标准筛选2010年2月至2013年12月在我院住院的老年慢性收缩性心力衰竭患者40例，采用随机数字表法分为体外反搏组和对照组各20例。纳入标准:①年龄65～80岁;②慢性心力衰竭病程≥2年;③EF值小于50%;④心功能II～III级(NYHA分级);⑤自愿参加本研究者。排除标准:①中至重度的主动脉瓣关闭不全;②夹层动脉瘤;③显著的肺动脉高压;④各种出血性疾病或出血倾向，或用抗凝剂，国际标准化比率(INR)＞2.0;⑤瓣膜病、先天性心脏病;⑥活动性静脉炎、静脉血栓形成;⑦反搏肢体有感染灶;⑧未控制的过高血压(≥180/110 mmHg);⑨未控制的心律失常;⑩急性心力衰竭;○11严重的下肢动脉闭塞性病变;○12急性心肌梗死3个月内。两组患者基线资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法 两组患者均依据中国慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007)进行规范化常规药物治疗。反搏组在常规药物治疗基础上，加用EECP治疗，每日1次，每次1小时，每周5天，共7周。累计反搏时数35小时。

1.3 观察指标 ①治疗前及治疗3个月后，进行心脏彩超检查，完成LVEF值和LVEED值测定、左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEED);②N末端-脑钠肽前体(NT-proBNP)及6分钟步行距离等指标;③反搏组加测体外反搏后2 h和24 h血浆NT-proBNP值;④治疗3月后再次对所有患者进行NYHA心功能分级评估。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差表示，比较采用成组设计t检验、重复测量资料方差分析;计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后NT-proBNP值比较 反搏组首次EECP后2 h，血浆NT-proBNP水平较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，但24 h后降至基线水平。治疗3月后，两组血浆NT-proBNP水平较治疗前均有明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05);反搏组血浆NT-proBNP水平比对照组下降更明显，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组治疗3月后LVEF值、LVEED值、6分钟步行距离及NYHA心功能分级比较 3个月后反搏组LVEF值较治疗前明显增加，且明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后6分钟步行距离值均较治疗前明显增加，且治疗后反搏组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。经过3个月治疗后，对照组心功能II级15例，心功能III级5例;反搏组心功能I级4例，心功能II级13例，心功能III级3例。治疗前后反搏组患者心功能分级差异有统计学意义(χ2=6.313，P=0.043)，对照组差异无统计学意义(χ2=1.758，P=0.185);治疗后两组间比较差异无统计学意义(χ2=4.643，P=0.098)。

表2 两组治疗后NT-proBNP值比较 (pg/mL)

表3 两组治疗3月后LVEF值、LVEED值及6分钟步行距离比较

3 讨论

体外反搏作为心绞痛的一种治疗方法，过去慢性心力衰竭是其相对禁忌证。Taguchi等［7］认为EECP时静脉回心血量明显增加，可导致右心房压力升高，加重心脏前负荷，刺激心肌细胞，使脑钠肽分泌和释放增加，有加重心力衰竭可能。但随后的研究［8］又发现EECP结束30分钟后右房压和肺毛细血管楔压的增加明显减少，说明EECP引起的心脏前负荷的改变是一个比较短效的血流动力学反应。由Feldman等组织的 PEECH 研究［9～11］发现长期EECP治疗可使心力衰竭患者症状改善。因此，美国FDA于2002年正式批准EECP可用于心力衰竭患者的治疗。目前研究表明，EECP促进心肌供血，改善心力衰竭患者症状和预后的作用机制主要包括以下四个方面。首先，EECP具有内皮细胞保护效应，能够改善血管内皮功能，显著提高NO介导的血管舒张效应，降低内皮素-1水平，促进血流依赖性中小动脉扩张［12，13］;其次，EECP 能够预防和减轻氧化应激损伤，该效应主要通过降低多种促炎症反应细胞因子水平而实现，其中包括肿瘤坏死因子-α、单核细胞趋化蛋白-1、内皮细胞粘附分子-1、超敏C 反应蛋白等［14，15］;再次，EECP 促进血管内皮细胞生长因子(VEGF)的生成和释放，诱导NO的表达，并刺激冠状动脉侧支循环的建立［16～18］;最后，EECP能改善全身肌肉运动，促进血流加速，改善运动持续时间，提高活动耐量［19］。

PEECH 研究［8～10］结果显示，体外反搏治疗能有效改善缺血性心脏病患者的运动耐力和心功能水平，年龄≥65岁的老年心力衰竭患者从EECP治疗中获益更大。但目前尚无较多EECP治疗非缺血性心脏病所导致的心力衰竭及老年慢性心力衰竭患者的临床疗效报道。同时因为慢性心力衰竭是老年心血管疾病患者中最常见的疾病，亦是65岁以上人群死亡的首要原因;而且老年患者往往伴随有多系统疾病，存在对治疗耐受性较差等问题，所以本研究通过对老年慢性心力衰竭患者使用EECP治疗进行临床疗效观察，结果显示，无论基础疾病为缺血性心脏病或非缺血性心脏病，所有接受EECP治疗的老年慢性收缩性心力衰竭患者均在治疗后获益。在规范化的药物治疗基础上，联合EECP治疗能降低血浆NT-proBNP水平，在一定程度上改善左室收缩功能，能有效改善患者的活动耐量。

本研究对体外反搏患者治疗前后的血浆NT-proBNP水平检测结果显示，体外反搏治疗可以使EECP后即刻的血浆NT-proBNP水平升高，但24小时后即恢复至基线水平，长期EECP治疗可使血浆NT-proBNP水平显著下降。此外，老年患者对于EECP的耐受性较好，所有患者均全部完成7周体外反搏治疗，在整个治疗过程中，没有一例患者出现心力衰竭加重。这与Taguchi等［7］指出的EECP使右房压和肺毛细血管楔压增加是一个比较短效的血流动力学反应相一致。

综上所述，EECP不仅是改善心肌缺血的一种有效的治疗方式，而且对于老年慢性收缩性心力衰竭患者来说，在常规的药物治疗外，EECP也是一种安全、有效的非药物治疗方式。

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