腹腔镜全胃切除后食管空肠Roux-en-Y重建的临床研究

王梦桥，徐宇飞，黄 河，季 超，余建贵，姚佐懿

(成都市第五人民医院胃肠外科，四川 成都 611130)

我国胃癌的发病率及死亡率均位居恶性肿瘤的前3位;发病人数和死亡人数分别占全世界的41%和35%以上［1］。腹腔镜下胃癌根治术优于传统开腹胃癌根治术，具有更好的发展前景［2］。腹腔镜下胃癌切除术后消化道重建是手术成败的关键之一，关系到患者术后能否得到较快的恢复和较好的远期生活质量。目前消化道重建操作方法主要包括腹腔镜辅助、全腹腔镜和手辅助腹腔镜消化道重建三种类型。腹腔镜辅助借助腹部小切口进行消化道重建是目前应用最多的吻合方式，我科在此基础上对食管空肠Roux-en-Y吻合消化道重建的方式进行探索创新，2011年8月至2013年8月完成腹腔镜根治性全胃切除术28例，均采用套扎法于食管固定钉座，完成食管空肠Roux-en-Y端端吻合，取得良好效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男20例，女8例，年龄44～76岁，平均年龄57岁，胃体腺癌22例，胃食管交界处腺癌6例。

1.2 手术方法 在腹腔镜下完成胃游离和淋巴结清扫后，用内镜直线切割闭合器闭合十二指肠，于上腹正中作5～7 cm小切口，在胃底前壁作2 cm小孔，置入一次性管状吻合器抵钉座于食管内;对于胃与食管交界处肿瘤的患者，则在肿瘤上缘食管前壁作2 cm纵形小切口，置入抵钉座于食管内。用自制圈套器经胃断端将套扎线置于食管预切平面，收紧套扎线，将食管固定于抵钉座中心杆，再绕线打结加固(图1，图2)。在扎线远端0.5 cm处横断食管，移去标本;在距离Treiz韧带15～20 cm处离断空肠，切断缘与肠管纵轴呈15°，切断前预置荷包缝线于远段空肠断端，于其远端10～15 cm处对系膜缘肠壁作3 cm纵行切口，经此切口置入吻合器于空肠远端断面时，收紧预置的荷包缝线，将空肠断端收拢固定于吻合器连接杆上，再与食管抵钉座连接，旋紧吻合器完成食管空肠端端吻合，吻合时尽量将食管抵钉座保持于原位避免过度牵拉损伤食管。置入吻合器的空肠纵行裂口用闭合器闭合。在食管空肠吻合口远端50 cm处，行空肠空肠侧侧吻合，缝闭系膜裂孔，消化道重建完成。

图1 自制圈套器

图2 预制套扎环

2 结果

本组28例患者均顺利完成手术，手术时间(220±28.6)min，出血量(80±17.5)ml。术后无反流症状，无吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄等并发症发生;术后进食情况良好，恢复顺利，住院时间(8±1.0)天，均痊愈出院.

3 讨论

自1897年Schlatter成功实施全胃切除术以来，世界上全胃切除术的消化道重建方式已达70余种之多［3］。目前全胃切除术后采用最多的消化道重建方式有三种基本类型，即食管空肠Roux-en-Y吻合术、肠段间置术和袢式肠代胃术等［4］。由于食管空肠Roux-en-Y吻合术并发症少，操作相对简单，反流症状少，术后可维持较好的营养状态和理想体质量［5］，因此成为腹腔镜全胃切除术后消化道重建采用最多的方式。

食管空肠Roux-en-Y吻合术分为圆形吻合器吻合法、线型吻合器吻合法［6］。线形吻合器吻合法虽然可以在全腹腔镜下完成吻合，但其主要缺点在于当吻合平面高于食管膈肌裂孔时，纵隔内空间比较狭小，且有双侧膈肌脚阻碍，很难在腔镜直视下完成吻合，从而增加吻合口瘘的可能性。而食管空肠Roux-en-Y圆形吻合器的吻合方法与传统开腹手术操作基本相同，手术医师易掌握，吻合安全性高，并且省时、经济，所以是目前最常用的消化道重建方式。其手术难点在于食管抵钉座的固定，根据食管封闭方法和抵钉座的置入途径，放置抵钉座有以下几种方法［7］:①荷包钳法:类似于开放手术，用荷包钳作荷包缝合，直视下放置抵钉座。②腔镜下缝合法:腔镜下食管预切平面以上作荷包缝合，在荷包缝合的下方切开食管前壁，置入抵钉座后，收紧荷包缝线打结，然后切断食管。③腔镜内直线切割缝合法:先将抵钉座放于食管内，切断食管后再将抵钉座拖出。④OrvilTM［8］是一种新型经口置入抵钉座的吻合装置，首先在预切平面用直线切割缝合器切断食管，再由有经验麻醉师协助下经口置入OrvilTM导引管，当导引管到达食管断端时腔镜下在食管断端中间靠近缝钉处切开一小口，引出导引管，直至抵钉座杆全部露出。以上几种放置抵钉座的方法各有优缺点。

我组通过临床实践研究摸索出一种食管抵钉座套扎固定的方法，在28例患者的临床应用中取得良好效果。我们认为:①圈套器制作简单、取材方便、价格低廉;②圈套方法操作简单实用，对食管不容易造成损伤，尤其在食管胃交界部肿瘤，在食管切除较多时更具有优势，可获得更高的切缘。③食管与空肠的吻合，本组采用管状吻合器端端吻合重建，传统食管空肠端侧吻合时，既要顾虑切口大小，又要兼顾吻合口安全，造成吻合时间延长。如果操作不当还会出现吻合口狭窄等严重并发症［9］。既往有学者认为食管空肠端端吻合血供欠佳，易发生吻合口瘘。我们认为只要断端血供良好，吻合口无张力，即可以避免吻合口瘘的发生。首先，我们在横断空肠时，断缘与肠管纵轴呈15°保障断端血供良好;其次，本组采用空肠断端荷包钳缝合封闭，便于断端血供的观察判断，即经济节约又耗时不多，并且吻合口可经食管裂孔达到膈肌脚以上平面，避免部分病人需要切开膈肌甚至需开胸才能完成吻合的问题，减少了对患者的创伤。本组病例中无1例吻合口瘘发生，无吻合口出血、吻合口狭窄等并发症发生。因此，我们认为套扎法固定食管抵钉座、食管空肠端端吻合的消化道重建方式简便、有效、安全，可作为一种新的选择开展应用。

［1］季加孚，季鑫.胃癌根治术后消化道重建的现状与未来［J］.中国普外基础与临床杂志，2013.6(6):585-588.

［2］张平，王波，刘敏.腹腔镜手术治疗早期胃癌66例临床分析［J］.实用医院临床杂志，2013，10(2):122-123.

［3］Zonca P，Maly T，Herokova J，et al.Reconstruction after total gastrectomy［J］.Bratisl Lek Listy，2002，103(11):414-417.

［4］Lehnert T，Buhl K.Techniques of reconstruction after total gastrectomy for cancer［J］.Br J Surg，2004，91(5):528-539.

［5］Ishigami S，Natsugoe S，Hokita S，et al.Postoperative long-term evaluation of interposition reconstruction compared with Roux-en-Y after total gastrectomy in gastric cancer:prospective randomized controlled trial［J］.Am J Surg，2011，202(3):247-253.

［6］胡伟国，臧潞.腹腔镜全胃切除术后消化道重建的方式［J］.中国普外基础与临床杂志，2011，18(2):110-111.

［7］余佩武，赵永亮.腹腔镜胃癌根治手术消化道重建方式的探讨［J］.外科理论与实践，2011，16(6):516-518.

［8］黄昌明，林建贤.腹腔镜胃癌手术消化道重建的难点与对策［J］.中华胃肠外科杂志，2013，16(2):121-124.

［9］赵永亮，余佩武.腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式的探讨［J］.第三军医大学学报，2013，35(18):1907-1909.