颈段脊髓前根动脉的多排螺旋CT血管成像评价

谈嘉祺，陈 林，郝 引，杨 华，刘 云

(1.四川省中西医结合医院放射科，四川 成都 610041;2.第三军医大学新桥医院放射科，重庆 400037)

颈髓缺血主要是由于脊髓前动脉(anterior spinal artery，ASA)或前根动脉(anterior radicular artery，ARA)损伤引起的。临床上多种原因都可以造成ASA、ARA或发出根动脉的节段性动脉的损伤，影响脊髓血供，进而导致脊髓缺血［1］。文献报道［2，3］，对于外伤性或血管梗阻性截瘫患者，除了脊髓完全损伤外，轻度受损或看不到受损的情况，往往是损伤或阻断了几支前根髓动脉或一支大髓动脉造成的。临床外科手术后部分患者临床症状不能恢复或是出现截瘫症状，影像学检查无脊髓损伤迹象的，可能与脊髓缺血有关，严重者甚至导致颈髓梗死，而在手术过程中注意保护ARA或建立ARA旁路有利于减少脊髓缺血的并发症［4，5］。然而，临床上在活体的椎间孔及椎管内暴露这些节段性动脉是并不容易的，因此，越来越多的外科医生在手术前急需了解ASA及ARA走行及损伤情况。本研究回顾性分析头颈部CTA对ARA的显示情况，并对临床怀疑脊髓型颈椎病和颈椎外伤患者的颈段脊髓CTA资料进行分析，评价MDCTA在ARA损伤中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月至2013年7月在四川省中西医结合医院及第三军医大学新桥医院行头颈部CTA检查的45例患者，其中男17例，女28例，年龄 42～78岁［(58.4±14.5)岁］。同期由于外伤、椎间盘突出等原因临床怀疑颈段脊髓缺血性损伤的20例患者行脊髓CTA检查，其中男14例，女6例，年龄32～66岁［(52.6±12.3)岁］。临床症状包括:脊髓中央综合征9例，脊髓半切综合征4例和四肢瘫痪7例。所有受检者均无双侧椎动脉闭塞征象，没有明显心、肺及肾功能异常。检查过程中患者制动不良、金属假牙不能取出及术后体内有金属内固定物影响观察的患者均不作为研究对象。受检者本人及其家人签署知情同意书，并解释检查过程中的注意事项。

1.2 检查方法 采用GE LightSpeed 64层螺旋CT机。扫描参数:管电压120 kV，管电流480 mA，进床速度39.4 mm/rot，层厚0.6 mm，层间距0.6 mm，采用高压注射器，经肘静脉注入非离子对比剂(优维显320)，注射流率均为5.0 ml/s。扫描范围从主动脉弓平面至头颅颅顶，对比剂剂量为1.5 ml/kg体质量，CTA检查前用20 ml对比剂做预试验，以C6平面为中心层面行同层动态扫描，利用颈内动脉时间-密度曲线确定其强化峰值时间，以强化峰值时间作为延迟时间做CTA扫描。

1.3 图像处理及分析 采用GE ADW 4.3工作站处理图像。重建方法包括最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)及曲面重建(curved planar reformation，CPR);对局部血管与周围结构的关系采用双斜位MPR观察。对患者的ARA显示情况进行统计分析，包括ARA的数量、分布、走行及来源动脉，以C4和C6为界将颈髓分为上段(C4以上)、中段(C4～C6)和下段(C6以下)分别进行统计。对20例怀疑脊髓型颈椎病和颈椎外伤的患者病变部位的ARA进行多方位观察，重点观察椎间盘突出、骨质增生和骨折片对ARA的压迫、推移及损伤情况。

2 结果

颈段脊髓能见到1～3支ARA，ASA在ARA汇入区域显影增强(图1a)。在45例显影良好的病例中ARA共计129支，左侧63支，右侧66支，为双侧非对称、随机分布(图1b);其中87支分布在颈4～6椎体水平，占ARA总数的67%，单支根动脉多位于C4～C6水平，没有只存在于C4以上的单支根动脉。经双侧椎间孔向前汇入ASA。来源动脉主要为双侧椎动脉(图1c)，占65.12%(84/129)，31例来自颈升动脉，占24.03%，其余10.85%(14/129)来自颈深部小动脉。ARA在椎间孔水平从节段性动脉发出后，在椎管内走行一段距离后与ASA汇合，C4椎体以上ARA在椎管内基本呈水平走行，C4椎体以下ARA在椎管内上行一段距离再与ASA汇合，位置越低，ARA上行距离越大，与ASA之间的夹角越小。ARA在椎管内的上行距离及与ASA之间的夹角见表1。

表1 ARA在椎管内的上行距离及与ASA之间的夹角

颈髓CTA能清楚显示ARA及其与周围结构的关系，清楚显示ARA的受压推移和损伤情况。20例怀疑脊髓型颈椎病和颈椎外伤的患者中13例可见到ARA损伤，表现为椎间盘突出，颈椎骨折、脱位或椎体及附件骨质增生压迫ARA，动脉受压依程度不同表现为推移、变窄或闭塞。其中，椎间盘突出7例，表现为突出的椎间盘推挤、压迫ARA(图2);4例为颈椎骨折，骨折片移位压迫前根动脉，表现为ARA移位、狭窄或中断(图3);骨质增生2例，表现为增生骨质致相应椎间孔变窄，ARA走行路径狭窄，ARA受压。

图1 颈段脊髓ARA解剖 a:ASA在ARA汇入段增强;b:ARA分布特征;c:双斜位MPR示ARA起自右侧椎动脉

图2 颈6/7椎间盘突出压迫ARA a:轴位，左侧ARA受压变窄(黑箭);b:CPR示ARA椎管内段显影浅淡(黑箭)

图3 颈4椎体骨折、移位压迫ARA a:轴位，左侧ARA受压移位(黑箭);b:CPR示左侧ARA显示不连续(黑箭)

3 讨论

脊髓缺血损伤是多种疾病的并发症之一，可引起程度不同的瘫痪，甚至死亡，严重威胁着人类的生命和健康，目前其发病率逐年递增。随着脊柱外科的不断发展，脊髓血供在术前诊断及术后功能恢复中的重要性不断得到加强，与脊髓血管损伤与保护相关的诊疗手段得到不断完善，越来越多的外科医生在手术前急需了解ASA及ARA走行及损伤情况。

临床上所见的颈髓缺血主要是由于ASA或ARA损伤引起的［1，2］。椎管狭窄致脊髓缺血性疾病如颈椎病、椎间盘突出、脊椎骨折、结核、脱位、畸型、硬膜外血肿、肿瘤等，是颈段脊前动脉和前根动脉损伤最常见的病因;其次，神经根阻滞、脊柱脊髓手术、经皮穿刺椎间盘髓核摘除术、脊髓栓塞手术、介入放射治疗等都有可能造成根动脉或发出根动脉的节段性动脉的损伤，从而导致脊髓的缺血梗死，产生截瘫并发症［6］。研究表明［1～3］:ASA 血流障碍可导致颈髓缺血性病变，引起脊髓的梗死，是脊髓型颈椎病发生不可忽视的重要因素，ARA对颈髓血供有重要的补充和支持作用，ARA损伤也势必给颈髓带来损害。因此，颈椎外伤或脊髓型颈椎病的患者应当根据其临床症状在治疗前进行CTA检查，了解其血管解剖及压迫情况。发现有相应的血管受压改变的患者，在手术减压的基础之上，应当辅以扩血管药物，改善局部血液循环，以减少缺血引起的组织损伤，同时辅以ATP等能量合剂以及稳定细胞代谢药物，降低脊髓组织的缺血损伤。

脊髓前动脉:起自椎动脉颅内段，向内下行一小段距离即合为一干。前动脉在走行途中可有狭窄或中断，但仅见于颈胸段，这是由脊髓前动脉和根动脉的位置关系所决定的。根动脉:起自节段性动脉的脊支。前根动脉伴脊神经前根汇入脊髓前动脉维持它们的连续性，脊髓前动脉可视为不同节段的根动脉在脊髓前面所形成的吻合血管链。根动脉在胚胎时期共有31对，但随着不断发育许多根动脉逐渐消失，仅有少数几条根动脉持续存在于成年人脊髓，有文献报道只有外径在0.6 mm左右的动脉才有可能至脊髓［7］。而且根动脉的大小、数目、位置的个体差异极大，特别是大根动脉［8，9］。研究发现:前根动脉平均有6～8支，脊髓颈段前根动脉为2～5支，左右对称，多呈水平走行，与脊髓前动脉呈“Y”形吻合;但成对的根动脉中其供血能力并不是等同的，而是以一条根动脉为主，另一条为辅［10，11］。有些根动脉尽管存在，但其损失可以很快由其吻合支或其它血管代偿，对脊髓影响不大;有些根动脉则是脊髓血供的关键动脉，其损失就有可能使脊髓产生致命性损伤，引起脊髓功能障碍，导致不可恢复性截瘫。但在手术等外科操作中不好把握哪些根动脉是重要的，哪些是可有可无的。本组CTA中所见ARA为1～3支，均为单侧或双侧交替出现，并未见对称出现的根动脉，由于CTA中血管的显示是基于血管内血液流动而实现的，提示CTA对确定功能性的根动脉有一定的价值。根动脉在横突水平由节段性动脉发出，斜向后上方走行，在椎间盘下缘水平进入椎间孔，根动脉汇入脊髓前动脉的夹角随位置的降低逐渐减小，这对脊柱、脊髓手术入路如何避免损伤根动脉有一定的参考价值。由前入路打开椎管，建议在椎间盘水平而非椎体中部，术中需结扎节段性动脉时，应在横突外侧结扎，以免损伤根动脉。说明术前有必要通过CTA评价颈髓ARA。

通过本研究我们发现，尽管CTA能显示患者的ARA，但是也遇到一些困难:首先，骨性结构有时会影响动脉的显示，即使是正常的骨性结构。当细小的根动脉动脉进入椎间孔，贴近骨质走行时，显示较困难。其次，由于ASA与ARA及双侧椎动脉之间形成一个闭环通路，血流相互补充，其血流动力学并不单一，因而不能准确的把握其峰值强化时间，给CTA检查带来一定的难度［12］。同时，我们为了尽可能减少静脉血管的干扰，仍然采用从颈部向头部方向扫描，而脊髓前动脉的血流方向是从头侧到足侧，是否采用从头侧向足侧方向扫描会提高ASA的显影质量尚需做更进一步探索。总之，64层CTA能较准确显示颈段ASA和ARA的解剖及走行，能全面评价颈段脊髓的血管损伤情况。在行颈髓CTA检查前应综合评价椎动脉的血流动力学情况，检查时增大对比剂剂量，适当延迟扫描时间能明显改善ASA及ARA的显示质量。

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