活体上颌中切牙加热漂白后的颜色值变化

周俊杰，谢海峰，陈 晨

(南京医科大学口腔医学研究所，江苏南京 210029)

牙漂白的方式包括由医师操作完成的椅旁漂白方法和自行使用的家庭托盘漂白法。通常椅旁操作采用浓度较高的漂白剂，借助一定的辅助设备，如冷光、激光、温控装置等可在很短时间内获得良好的漂白效果。虽然已有研究报道离体牙漂白后的颜色参数值变化［1－4］，评价漂白后活体牙色改善的色阶［5－6］，但却鲜有研究报道椅旁漂白操作对活体牙的具体颜色参数的影响。加热是椅旁漂白操作时激发漂白剂的一种经典方式，相对于冷光和直接化学混合的方式来讲无需大型的冷光光源设备，又可很好的加速漂白剂的性能，尤其是有了专门恒温温控设备后大大降低了患者牙本质敏感和牙髓刺激的几率，因而在临床使用中仍具有显著优势［7］。本试验旨在考察患者接受牙齿椅旁恒温外漂白治疗后健康上颌中切牙的L*、a*、b*颜色值变化，量化评价该漂白方式的效果。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

选择于我院修复科就诊要求前牙漂白美容治疗的患者16例，年龄18～45岁。纳入标准:①健康自然牙，即牙体硬组织发育正常，牙髓活力正常;②无氟牙症、四环素牙、牙体缺损治疗或牙髓治疗等病史。患者漂白治疗前1周进行全口龈上、龈下洁治，术前、术后1周内嘱禁食含色素的食物或药物(如红酒、咖啡、茶、果汁、含漱液等)。

1.2 比色

选择患者右侧上颌中切牙作为测量对象，以接触式牙科色度计(Shade Eye NCC Sensor，Shofu，日本)(自带比色标准光源)在漂白治疗前、后(术后第7天进行，以避免釉质表面脱矿对结果的干扰)测量牙体中部1/3(图1)的颜色L*、a*、b*参数值(CIE 1976 L*a*b*系统)。测量前用标准白板对色度计较正，连续测量3次取平均值。患者漂白治疗前后右侧上颌中切牙以VITA经典16色比色板(Vita ZahnfabrikH.Rauter GmbH ＆ Co.KG，德国)选色，记录比色号(图1)。

图1 比色片标记(同一病例)

1.3 漂白

选用含250 mL/L过氧化氢的加热漂白产品wy10 系统(Wyten Technology Limited，UK)。维生素E油涂抹唇部及周围小范围对软组织加以保护，专用隔离板隔离牙列与唇颊部及口腔黏膜，干燥牙列，以护龈树脂注射于待漂白牙龈缘及切缘，光照固化。

将漂白凝胶以专用注射器混合后注入套装内特制容器中(弃去混合的初始部分)，用小毛刷将混合后的漂白凝胶均匀涂抹于待漂白牙唇颊面，iPower恆温仪(Wyten Technology Limited，UK)距离牙面20 mm处悬挂于专用开口器上恒温(45°～55°)保持15 min。以棉球擦净原漂白凝胶，再次以新混和的漂白凝胶涂抹牙面，恒温保持15 min(此操作重复3次)。

1.4 ΔL*、Δa*、Δb*值及色差值(ΔE)计算及比较

根据测得的L*、a*、b*值计算16例病例漂白前后的ΔL、Δa、Δb值。根据公式W(Lab)=100－［(100 －L*)2+a*2+b*2］1/2计算漂白前后牙色的白度值及其均值、标准差。根据公式 ΔE=［(ΔL*)2+(Δa*)2+(Δb*)2］1/2计算各病例的ΔE值及其均值、标准差。

1.5 统计学分析

用SPSS 17.0进行统计学分析，以配对t检验分别比较各病例上颌中切牙漂白前后的L*、a*、b*值和白度值，分析漂白前后各参数值变化的统计学差异，检验水准α=0.05。

2 结果

16例右侧上颌中切牙的白度值漂白前为71.78 ～87.66，漂白后为73.42 ～92.11(图2)。漂白前后的 ΔE 值为 1.46 ～9.97(4.23 ±2.21);ΔL值为 －1.5 ～9.3(3.1 ±2.79);Δa值为 －0.7 ～0.9(0.1 ±0.43);Δb 值为 －4.4 ～4.3(0.8 ±2.23)(图3)(病例顺序按L*值变化大小排列)。16例漂白前后右侧上颌中切牙的L*、a*、b*值、白度值变化均具有统计学意义(P ＜0.05)，L*、a*、b*值相关系数分别为 0.822、0.732、0.840。漂白前后各中切牙的色号及漂白后牙色改善的色阶数统计见表1。VITA经典16色比色板比色，色号由浅至深排列为 B1、A1、B2、D2、A2、C1、C2、D3、A3、D4、B3、A3.5、B4、C3、A4、C4，按此作为对照时，16 例中切牙漂白前后平均改善了6±3个色阶，漂白前颜色越深的牙，改善的色阶数越大。

图2 各病例漂白前后的白度值(，P=0.000)

表1 漂白前后的牙色及漂白后改善的色阶数

图3 各病例漂白后右侧上颌中切牙的L*、a*、b*值变化(按L*值大小排列)

3 讨论

变色牙、死髓牙的漂白操作最早出现于1864年，随后，多种多样的药物应用于牙齿外漂白，如磺酰氯、次氯酸钠、过硼酸钠、过氧化物等［8］。目前主流的牙漂白剂以过氧化氢(HP)或过氧化脲(CP)为主要成分，为了缩短椅旁操作时间，诊室漂白通常采用浓度较高的漂白药物，并借助一定的辅助设备加速漂白剂功效的发挥。HP和CP的漂白原理类似(CP可分解为尿素和HP):小分子的HP可自由穿透牙釉质和牙本质，其作为一种强氧化剂可降解后形成自由基、活性氧以及过氧化氢阴离子，这些活性产物攻击长链、深色的色素分子，将其裂解为无色、溶解性更大的短链小分子，小的分子量意味着对可见光吸收的降低，加之更大的溶解性也意味着这些小分子可以溶解后穿透牙体组织从表面离开，从而达到牙体颜色变浅的效果［7－8］。

加热、冷光、激光是诊室漂白时加速漂白速度的辅助手段。不论何种手段，其意义都在于催化、激活过氧化物，增强其渗透牙釉质、牙本质的能力和渗透的速度，增加氧自由基的释放量，提高漂白的效果和速度。本研究采用了25%浓度的HP作为漂白剂，结果显示，16例中切牙漂白后白度值显著增加，平均改善6±3个色阶，变化1～10个色阶，并且原牙颜色越深，改善色阶越大，这一结果与以往以激光为漂白加速辅助手段所获得的6.35±1.85个色阶，以及冷光作为漂白加速辅助手段所获得的3.19～9.31个色阶等研究结果基本一致［6，9］，说明加热方式与其他辅助手段一样可获得很好的漂白效果。同时，这一改变量也远大于Ruyter等提出的3.3的肉眼可轻易发现的颜色变化阈值［10］，说明本漂白操作后的颜色变化是肉眼能明显察觉的。

敏感症状是牙齿椅旁外漂白操作中常见的并发症，在冷光和激光出现前，加热一直是唯一的椅旁加速漂白方式，但加热方式多为弧光灯照射，温度不可控，常发生加热温度过高而导致患牙敏感症状出现的现象［7］。本研究采用的iPower恆温仪采用电池供电的热源，体积小巧，温度恒定于45℃ ～55℃，并能自动控制加热时间，避免了牙髓激惹或损伤的可能。使用时固定于开口器上，加热片与牙面均匀的保持20 cm的距离，为牙面的过氧化氢凝胶造成一个准确的恒温环境，能促使凝胶更好的发挥漂白效果。相对于冷光光源和激光光源来讲更具便携性和操作的简便性。在本研究中，未发现术中和术后1周内出现牙本质敏感或牙髓激惹的症状，也证实了在漂白操作过程中加热温度对牙髓的安全性。

以往对牙漂白开展的色度学研究多以拍摄离体牙的数码照片后以专门软件分析L*、a*、b*值的方式进行［3－4］，但毕竟离体牙受到牙髓生活状态的影响及结构的变化，不能真实反应自然生活的健康牙的信息，同时，由于拍摄时光源、角度、拍摄技术等条件的影响，数据的精确性和可重复性也受到一定限制。鉴于此，本研究采用牙科色度计直接对漂白前后在体中切牙的L*、a*、b*颜色参数进行测量，如此可对每例患者漂白后的牙色进行量化比较，更清晰的分析究竟是明度、红绿还是黄蓝值发生变化以及变化的程度，结果对阐释和理解漂白对牙色的改变更具理论意义。由于每例患者的牙色并不具有同质性，本研究通过直接测量各病例L*、a*、b*值的变化来分析漂白前后牙色各参数值的变化，并采用了更适用于非同质样本统计分析的配对t检验比较漂白前、后的颜色参数值这两个总体，结果也应更具科学性。

在三维CIE L*a*b*空间体系中，L*代表亮度值，在0(黑)向100(白)之间变化，a*和b*分别代表红(正值)—绿(负值)轴和黄(正值)—蓝(负值)轴。根据当前结果可以看出，漂白后近90%病例牙色的亮度大幅增加，说明漂白对牙色的亮度值改变最为明显;近70%病例的颜色参数值b*降低，可认为漂白后多数病例的牙色是向蓝色转变;颜色参数值a*增加、减少和未改变的病例分别占30%、60%、10%，尽管差别同样具有统计学意义，但a*值究竟向何种方向变化却无明显趋势，因此仍需要进一步研究分析漂白对牙色的红绿值究竟有何影响。

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