96份医疗纠纷病案的质量分析

陈丽英 魏秋丽

医疗纠纷是指医患双方相关人员对医疗机构和医务人员对患者的诊疗行为所致的后果存有不同看法，引起争议并诉请法定程序解决的事件。病案记录着患者门诊、住院期间检查、诊断、治疗等医疗活动的全过程，是医疗过程各个环节的原始记录，病案中反映的问题往往是医疗环节存在的问题，作为法律文件的病案对医疗纠纷的妥善处理有着举足轻重的作用［1］。本文通过对某院2008年1月～2012年12月共96份医疗纠纷病案对病案质量和医疗安全方面存在的问题进行分析［2］，找出病案书写中存在的问题，为医院如何做好病案质量管理工作及切实防范医疗纠纷提供借鉴及参考。

1 资料来源与方法

资料来源于某院2008年1月～2012年12月涉及医疗纠纷96份病案，根据卫生部《病历书写基本规范》和某院《住院病历书写质量考评标准》对病历书写的有关规定和要求进行逐份逐项质量检查并作统计分析。

2 结果

96份医疗纠纷病案中，除29份为患方因素引起外，其余67份均为医方存在医疗过错，主要由病历书写质量缺陷引起，见表1。

3 原因分析与讨论

3.1 医疗告知不全或未告知，其主要法律责任在于侵犯了患者的知情同意权，该96份病案中有16份存在以上不足。典型案例1:某产妇，28岁，因“持续性枕后位”持硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产，术程顺利，术后第三天出现会阴部感觉麻木，小便失禁。经过一系列的专家会诊，最后到上级医院确诊为“马尾神经综合征”，属于麻醉并发症。由于此并发症发生几率为十万分之一，所以麻醉师在履行麻醉风险告知时未提及此并发症，最后患者及家属拟麻醉师履行风险告知不充分为理由要求院承担治疗及赔偿责任。案例2:某青年女患者因急性阑尾炎入院，手术中医生探查盆腔时发现患者子宫上有一大小约1.2×1.0 cm的子宫肌瘤，医生在未告知患者及家属并未征得同意的情况下，出于好心将子宫肌瘤摘除。术后患者虽未出现不良反应但以尚未生育提出异议，后经经济赔偿6 000余元解决。此例属违反医疗规定，未履行告知义务。

3.2 字迹潦草不能辨认;字迹有明显涂改等，这些细节常引起患者及家属的误解，病历资料缺乏真实性引发医疗纠纷［3］。案例如下:某产妇，因孕36周双胎早产临产入院，因病情急，接诊医师在未完善各项检查的情况下与产妇及家属进行病情沟通，拟“双活胎早产临产、羊水过多”为手术指征签署剖宫产手术同意书，入院半小后送入手术室。麻醉成功后常规听诊胎心音未闻及胎心音，急做B超检查提示无胎心搏动，放弃手术送入产房。接诊医师再次与家属谈病情签署死胎病情告知书，但家属拒绝签字并迅速复印了病历资料的客观部分。接诊医师由于惊慌失措，擅自将已复印的剖宫产手术同意书中的“双活胎”涂改为“双死胎”。因新生儿的死亡双方发生医疗争议，虽然后来通过尸体解剖证实并非医院导致胎儿死亡，但因院方擅自修改病历而承担了相应的法律责任。

3.3 病案中医嘱有涂改，错别字，执行医嘱时间与下达医嘱时间不符，护理记录有补记、漏记、少记、涂改等现象。医护之间缺少沟通导致医护记录不相符等等。此类病案在引起医疗纠纷时，由于医方无法提供有利证据而判定为医方为过错方，要承担相应的法律责任。案例如下:某孕妇，28岁，因停经34周，全身瘙痒5天来院就医，接诊医师考虑“妊娠肝内胆汁瘀积症”予以“维生素”等药物治疗。在开医嘱时将写错了“催”字涂改为维生素的“维”字，而且忘记了书写维生素“c”的“c”字母。药房也将维生素发成了催产素，在输催产素后10分钟该孕妇出现剧烈腹痛，胎膜破裂，羊水流出。孕妇及家属认为医院发生严重错误，必须承担医源性早产和可能对孕妇和胎儿造成的一切影响。

表1 67份纠纷病案主要缺陷统计表

3.4 由于核心制度落实不到位，病历内涵质量较差，首次病程记录内容不规范，日常病程记录不能及时反映病情变化、分析判断及处理措施，缺乏更改医嘱的理由，没有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录等。

4 防范对策

4.1 忠实地履行告知义务

《中华人民共和国执业医师法》第11条规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。但是，应当避免对患者产生不利后果。”所以，医疗机构及医师应忠实地履行告知的义务，不夸大也不缩小实情，对患者在即将接受检查的项目、治疗的项目、实施的积极意义和危害性概率、后果类型等做好详细的告知，使患者在充分理解的基础上做出同意或拒绝决定，并做好书面的知情同意告知及要求患者或代理人签好字。

4.2 保持病案资料的原貌

《医疗事故处理条例》第九条规定“严禁涂改、仿造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”。所以，病案资料的原始性是具有法律效力的要求。医务人员不能在医患双方已签名的病案资料上作任意的修改或增加任何内容，特别是知情同意书，一旦双方签名，绝不允许医务人员在患方不知道的情况下添加任何内容或做任何修改、涂改，保持资料的原始性，否则将为医疗纠纷和医疗机构、医务人员的败诉埋祸患［4］。如果医务人员确实要在病案资料特别是知情同意书上修改或增加内容，应再次和患者及家属说明缘由，征求患者及家属同意后在修改和增加的内容旁签署双方的有效签名及具体的时间。

4.3 加强法律意识提高自我保护意识

必须加强法律法规、病历书写等专题培训，做到人人参与，考核合格。从而提高医务工作者的法律意识，并且能把《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》应用于病历书写中，在提高自我保护意识的同时提高病历书写质量。

4.4 加强各级医师的有效管理

住院病案首页上明确规定住院医师、主治医师、(副)主任医师的三级负责制。作为临床一线的住院医师应严格按照《病历书写规范》的要求认真完成每份病历，做到经常性的自查、自检、自控。明确规定主治医师是病案质量的第一责任人，在病案的书写过程中把好质量关，如现病史的采集和描述，对诊断和鉴别诊断的分析、治疗措施及效果的评价，及时全面的病情记录和病情变化等环节进行严格的审查，及时发现问题及时整改。发挥(副)主任医师的主体作用，检查各项核心制度的落实情况，诊断治疗是否正确，对一些诊疗尤其是特殊的诊疗有无谈话和内容，书写是否规范，以及医患双方是否签字，药物的应用是否合理，尤其是抗生素的应用是否规范等［5］，真正体现自己的专业水平及指导下级医师的作用。最后科主任再把一次内涵质量关，尽最大的努力避免有缺陷的病案出科。高质量的病案是防范医疗纠纷的关键。

综上所述，在目前医疗纠纷逐年上升多发时期，只有做好充分的病情告知，书写合格的病历，以过硬的技术、高尚的医德、医风、良好的服务态度、高度的责任感和增强法律意识和自我保护意识，才能消除医疗过程中引发医疗纠纷的隐患，从根本上防止或减少医疗纠纷的发生。

［1］弓 彬，张晓琳，弓学年，等.加强病案管理 防范医疗纠纷［J］.当代医学，2008，11(14):31 －32.

［2］梁桂玲，梁燕霞，曾少婷，等.对10 000份病案的医护终末质控缺陷分析［J］.现代医院，2011，11(1):21 －22.

［3］李 凯，汪广杰.树立科学发展理念 防范医疗纠纷［J］.现代医院，2011，11(7):16 －17.

［4］余丽君，陈秋燕，李丽清.知情同意书的缺陷和对策［J］.中国病案，2012，13(1):15.

［5］卢介珍，岳 荣，严秀珍，等.病案质量管理的问题探讨［J］.中国病案，2009，10(10):23.