贝那普利联合螺内酯治疗扩张型心肌病心力衰竭的临床分析

李戈雄 张进鹏

扩张型心肌病(DCM)，主要是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍，心功能减退，产生心力衰竭为特征。本病常伴有心律失常，病死率高。病因可以是特发性、家族遗传性、病毒和或免疫性，大多数扩张型心肌病的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关。为使患者心功能改善，延长患者生命，提高生活质量，观察贝那普利和螺内酯对扩张型心肌病心衰患者的临床症状及心功能的影响。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院及河源市人民医院2009～2012年住院及门诊的60例扩张型心肌病心力衰竭病患者随机分为两组。治疗组30例，男19例，女11例;年龄31～63岁，平均46.0岁;病程6个月～8年，平均6.0年。对照组30例，男17例，女13例;年龄33～62岁，平均43.0岁;病程1～6年，平均5.0年。DCM的诊断符合1995年中华医学会心血管学会提出的诊断标准，心力衰竭诊断按Framingham诊断标准，心功能分级按纽约NYHA标准。患者有扩张型心肌病心功能不全并符合以下标准:①左心室射血分数(LVEF)＜0.40;②有心脏扩大(超声心动图证实有心室腔扩大);③纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级;④入选前未长期正规使用过ACEI类制剂，醛固酮拮抗剂;⑤病史6个月以上;⑥所有入选患者均需长期使用血管紧张素转换酶抑制剂、螺内脂、β受体阻滞剂、地高辛，病情和血液动力学稳定，无禁忌症。两组患者的一般资料的差异无统计学意义(p＜0.05)。

1.2 方法

在知情同意的基础上，对照组:倍他乐克12.5～50.0 mg/d。分1～2次服，从每次6.25 mg开始逐渐加量;地高辛0.125 mg，一日一次，对于体液潴留明显的患者另外给予速尿每次20 mg，一日一次。治疗组:倍他乐克12.5～50.0 mg/d。分1～2次服，从每次6.25 mg开始逐渐加量;地高辛0.125 mg，一日一次，对于体液潴留明显的患者另外给予速尿每次20 mg，一日一次，加用贝那普利每次10 mg，一日一次，螺内酯每次20 mg，每日两次。心率不低于55次/分钟为宜。两组疗程6个月。

1.3 疗效评价标准［1］

显效:治疗后心功能改善Ⅱ级;有效:心功能改善Ⅰ级，无明显心衰体征和症状;无效:用药前、后心功能无改善或恶化。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后具体情况比较

心胸比、BNP、超声心动图、LAD、左室舒张末期内径(LVEDD)、LVESD、左室射血分数(LVEF)比较差异有统计学意义(p＜0.05)，见表1。

2.2 两组治疗前后心功能的比较

治疗组心功能显效及有效率明显高于对照组，见表2。

表1 治疗前后两组临床指标比较(±s)

表1 治疗前后两组临床指标比较(±s)

注:1)两组治疗前差异均无显著性，治疗后两组比较，p＜0.05;2)两组治疗前差异均无显著性，治疗后两组比较，p＜0.01

分组 心胸比 BNP(pg/ml)LAD(mm)LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)治疗组(n=30)治疗前 0.62 ±0.2 360.11 ±48.91 45.9 ±6.8 69.8 ±8.7 59.3 ±8.2 36.7 ±3.2治疗后 0.47 ±0.3 330.37 ±48.52 35.8 ±6.5 57.3 ±6.1 48.7 ±5.8 44.9 ±3.9对照组(n=30)治疗前 0.61 ±0.3 370.17 ±46.38 45.8 ±7.2 70.1 ±7.2 58.6 ±5.9 35.8 ±8.6治疗后 0.57 ±0.21)363.21 ±49.912)39.6 ±8.21) 66.8 ±7.31) 53.8 ±5.11) 40.9 ±6.11)

表2 两组治疗前后心功能的比较

2.3 不良反应发生情况

两组患者在治疗期间血脂、血钾、血钠均在正常范围之内。对照组1例女性患者出现血糖偏高，停药后血糖逐渐恢复正常。无严重并发症发生，耐受性较好。

3 讨论

扩张型心肌病治疗目标是有效控制心力衰竭和心律失常、缓解免疫介导的心肌损害，提高扩张型心肌病患者的生活质量和生存率。醛固酮拮抗剂螺内酯、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)能降低慢性心力衰竭病人死亡率的药物。近年来认为，神经内分泌激素在心力衰竭、心室重塑中起不良调控作用，在众多神经内分泌激素中，肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活是造成心力衰竭的主要因素之一［2］，BNP与心功能衰竭具有一定相关性。测定血浆BNP的水平在心力衰竭的预后判断与治疗指导等方面有重要价值。

血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)可以改善心力衰竭时血流动力学变化，还能改善心力衰竭时神经激素异常激活，从而保护心肌。ACEI能缓解慢性心衰症状，降低病人死亡率和改善预后，可预防或延缓临床心衰的发生。ACEI同时抑制RAS和SAS，兼有扩张小动脉和小静脉作用，抑制醛固酮生成，促进水钠排出和利尿，减轻心脏前后负荷;抑制心脏的RAS，逆转心室肥厚，防止和延缓心室重构。ACEI还能增加激肽活性及激肽介导的前列腺素的合成。迄今已有39个应用 ACEI治疗心衰的临床试验(8 308例)，使死亡危险性下降24%。亚组分析表明，ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心衰竭患者［3］。

调整交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)是治疗心衰的关键。慢性心力衰竭患者长期应用ACEI，常出现“醛固酮逃逸”现象，即血液中醛固酮水平不能保持稳定持续的降低，醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，近期临床试验结果证实了螺内酯可降低扩张型心肌病心力衰竭患者死亡率［4－5］。醛固酮对心血管系统有直接损害，包括促进心肌细胞凋亡和坏死、心肌和血管的纤维化、室性心律失常、交感神经激活、电解质紊乱、压力感受器功能减弱、炎症反应等，醛固酮受体拮抗药能够直接干预这些负性作用。ACEI能够降低醛固酮水平，但长期治疗则不能维持这种抑制，存在醛固酮逃逸现象，醛固酮受体拮抗药与ACEI的联用有利于强化对RAS系统的抑制［6］，因而ACEI类贝那普利和醛固酮拮抗剂螺内酯联合使用有协同作用。

本研究表明，治疗6个月后治疗组总有效率显著优于对照组(p＜0.05)。心胸比(p＜0.05)、BNP(p＜0.01)及心脏彩超 LAD(p＜0.05)、LVEDD(p＜0.05)、LVESD(p＜0.05)、LVEF(p＜0.05)等方面显著改善，表明了更好的临床效果。贝那普利联合螺内酯应用，同时抑制RAS和SAS，有扩张小动脉和小静脉作用，抑制醛固酮生成，促进水钠排出和利尿，减轻心脏前后负荷;抑制心脏的RAS，逆转心室肥厚，防止和延缓心室重构。ACEI类贝那普利和醛固酮拮抗剂螺内酯合用可增强疗效，延缓心室重构。两组治疗前后血钾、钠、氯、钙及肾功能均无明显差异，两药联合应用，可显著提高治疗效果，且安全。并能改善心室重构，改善患者生活质量。

［1］郭维军，薛锦彤，严士荣，等.厄贝沙坦对慢性心力衰竭患者的疗效观察［J］.心血管康复医学杂志，2008，6(17):562.

［2］臧益民，臧进伟，王晓明.心力衰竭的病理生理机制及治疗概述［J］.心脏杂志，2002，14(5):417 －419.

［3］王吉耀.内科学:上、下册［M］.北京:人民卫生出版社，2005，200.

［4］CHEN B，DU F H，LI B Q.The effects of spironolactone on someneurohormonal factors in patients with heart failure secondary to dilated cardiomyopathy［J］.Chinese Circulation Journal，2004，19:409－ 411.

［5］PITT B，ZANNAD F，REMME WIT，et al.The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.Randomized Aldactone Evaluation Study Investiga － tors［J］.N Engl J Med，1999，341:709 － 717.

［6］胡大一.心血管内科学高级教程［M］.北京:人民军医出版社，2013:177.