术前前房穿刺在持续高眼压状态下原发闭角型青光眼手术中的应用

冯小志 黎作为

原发闭角型青光眼急性发作期，经眼药水降压无效，持续保持高眼压状态的时间越长，造成视神经及其功能损害的程度越大。相关研究表明，当眼压超过40 mmHg时，出现视网膜静脉的阻塞概率也将增加［1］。因此，为了能快速缓解眼压，避免造成视神经的永久性损害而导致失明，手术降眼压已经成为临床最常用的方式。早在1968年，Carins提出的小梁切除术作为治疗青光眼的有效术式在国内外普遍使用［2］。经过多年的临床探索与改革，出现了复合式小梁切除术的新型改良术式［3］。复合式小梁切除术即在传统的小梁切除术中联合使用抗代谢药物和巩膜瓣可调节缝线。但对于持续高眼压状态下进行手术治疗，目前仍存在着争议。因此，本研究通过在复合小梁切除术前进行前房穿刺的方式降低眼压，次日再进行复合小梁切除术，探讨其安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察病例均为2010年2月～2013年6月在我院眼科治疗的82例急性青光眼患者。入组标准:所以患者通过裂隙灯、眼科超声、眼压等方式检查符合闭角型青光眼标准，临床表现以结膜充血、瞳孔散大、角膜水肿、浅前房等现象，且均在入院后12 h内经降低眼压药物治疗无效，并眼压检查超过50 mmHg的患者。排除标准:排除存在甲状腺功能亢进症、糖尿病等内分泌疾患及存在外科手术禁忌证的患者。经筛选后，符合所以条件者有76例88眼，按照随机分组法，分为观察组及对照组各38例。观察组患者38例45眼，患者年龄为48～78岁，平均(62.7±6.75)岁;男15例，女23例;病程2～30 d，平均(8.7±3.45)d;眼压 51～68 mmHg，平均(55.8±4.78)mmHg。对照组患者38例43眼，患者年龄为49～80岁，平均(63.2±7.14)岁;男13例，女25例;病程2～32 d，平均(9.2±3.64)d;眼压50～69 mmHg，平均(56.2±5.16)mmHg。两组患者的性别、年龄、病程、平均眼压等一般资料经统计学检查，无统计学差异(p＞0.05)，存在可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 经全身及局部应用降眼压药物，12 h内眼压仍不能控制的患者，盐酸奥布卡因表面麻醉术眼3次，左氧氟沙星眼水清洁术眼3次，坐于裂隙灯显微镜前，开睑器挣开，15°穿刺刀于5点周边透明角膜作梯形穿刺口，放出部分房水，取出开睑器后再点左氧氟沙星眼水3次。如第二天眼压仍未控制则可予1 ml注射器针头于原穿刺口处再放液，直到眼压控制在25 mmHg以下。

眼压控制后行复合小梁切除术:盐酸奥布卡因表面麻醉术眼，行上直肌缝线牵引固定眼球，在12点方位离角巩缘6～8 mm作以角膜缘为基底的高位结膜瓣，然后常规作1/2巩膜厚度的梯形巩膜瓣分离至角巩膜前缘1 mm处，在巩膜瓣下放置经抗代谢药物浸泡的小块棉片，2～5 min后用平衡盐溶液(BSS液)200 ml冲洗干净抗代谢药物，应用范围常控制在70周岁以内及结膜条件良好的患者，选用丝裂霉素C，一般药物浓度为0.12 mg/ml，年轻患者或充血明显者，药物浓度为0.25 mg/ml;3点或9点透明角膜边缘前房穿刺，缓慢放出少许房水;切除1.5 mm×2.0 mm大小的小梁组织，做虹膜周边切除，用10－0尼龙缝线缝合2针，再缝1～2针可调节缝线，活结系于周边透明角膜上，在可调节缝线系紧之前经从前房穿刺口注入BSS液重建前房，调整缝线张力，缝合结膜切口。可调节缝线视眼压情况术后拆除。

1.2.2 对照组 对照组的手术操作方法、步骤同观察组，但术前不行前房穿刺。

1.2.3 两组患者术后处理 术后常规使用抗生素眼水、糖皮质激素眼药水滴眼预防感染及抗炎。根据术后滤过泡形态功能、术后眼压、前房形成是否稳定，于术后早期(术后第1天～第14天)在表面麻醉、裂隙灯下分次拆除可调整缝线。拆线时间可延迟至术后4～6 w。如滤过泡扁平，拆线后在滤过泡旁指压按摩眼球。

1.3 观察指标

手术前后常规使用裂隙灯生物显微镜检查眼前段情况，使用眼底镜检查眼底情况。随访时间半年，主要观察患者手术前后眼压变化、视力、术后滤过泡形态，手术中及手术后的并发症以及处理情况。

1.4 疗效标准

治愈:指患者不需要用降眼压药，眼压小于或等于21 mmHg。好转:指患者眼压大于21 mmHg，但联合降眼压药后，眼压可以小于或等于21 mmHg。失败:指患者治疗后，眼压仍大于30 mmHg，即使联用降眼压药物，眼压还是大于21 mmHg［4］。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0版统计学软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验;计量资料予均数±标准差形式表示;组内比较用配对t检验，组间比较符合正态性及方差齐性者，用成组t检验，不符合者运用非参数检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后视力情况比较

两组患者治疗前视力经检验无统计学差异性(p＞0.05);治疗后观察组患者视力较对照组明显升高，经比较，具有统计学差异性(p＜0.01)，见表1。

表1 两组患者治疗前后视力情况比较(±s)

表1 两组患者治疗前后视力情况比较(±s)

组别 例数n治疗前视力min治疗后视力ml观察组38 0.08 ±0.02 0.48 ±0.12对照组 38 0.09 ±0.03 0.25 ±0.09 t值 1.7097 9.4521 p值 ＞0.05 ＜0.01

2.2 两组患者治疗后的临床疗效比较

经治疗后，两组患者的好转率和失败率比较无统计学差异(p＞0.05)。但观察组患者达到治愈的例数为92.1%，而对照组仅占73.7%，观察组患者治愈率明显高于对照组，经统计学检验，差异具有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后的临床疗效比较 n(%)

2.3 两组患者滤过泡分型情况

采用Kronfeld滤过泡分型［5］:功能性滤过泡包括Ⅰ型(微小囊状型)及Ⅱ型(弥漫扁平型);非功能性滤过泡包括Ⅲ型(缺如型)及Ⅳ型(包裹型)。观察组患者中属功能性滤过泡共42眼(93.3%)，非功能性滤过泡3眼(6.7%);对照组患者中属功能性滤过泡共33眼(76.7%)，非功能性滤过泡10眼(23.3%)。两组功能性滤过泡经检验，具有统计学差异(χ2=4.806 26，p＜0.05)。

2.4 两组患者并发症情况

观察组患者45眼，术后出现1眼浅前房，1眼瞳孔区渗出，并发症发生率为4.4%;对照组患者43眼，术后出现3眼前房出血，2眼浅前房，2眼瞳孔黏连;2眼瞳孔区渗出，并发症发生率为20.9%。两组患者并发症发生率经比较，差异具有统计学意义(χ2=5.46386，p＜0.05)。

3 讨论

青光眼是眼科较为常见的疾病，发病迅速、危急，很容易造成患者终身失明，其中以急性闭角型青光眼最多见。急性闭角型青光眼常导致患者房角狭窄或闭塞，房水无法正常循环，导致眼压快速上升。目前临床资料均表明，手术治疗闭角型青光眼的疗效优于药物治疗［6］。

但相关学者认为，在高眼压状态下，患者眼球充血明显，因此在进行手术切开前房时，导致眼压急降时易出现脉络膜脱离或出血的并发风险，同时手术后的成功率也下降［7］。而前房穿刺降眼压的操作简易，能有效降低眼压，是急性闭角型青光眼持续高眼压状态下药物治疗无效的重要解救措施［8－9］。前房穿刺术采用微创的方式在眼前房造瘘，把房水引流出，因此术前前房穿刺缓解了直接手术所导致的眼压快速下降而产生的并发症［10］。然而尽管前房穿刺降眼压的效果比较明显，但是该方式无法重建房水循环，所以最终还是需要手术治疗。

本研究通过复合小梁切除术重建眼前房结构，恢复房水循环，适用于大部分急性闭角型青光眼持续状态患者。复合小梁切除术中使用的丝裂霉素C具有对DNA结构及功能破坏性作用，能够有效阻止成纤维细胞产生胶原物质，降低手术滤过口的瘢痕化，所以手术中使用丝裂霉素C能够提高滤过效果，提升对眼压的控制率［11－12］。

综上所述，术前前房穿刺在持续高眼压状态下原发闭角型青光眼手术中应用，能够有效降低患者眼压，提高视力，减少患者术后的并发症，大幅度提升临床疗效，值得我们大力推广运用。

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