外伤性主动脉B型夹层腔内治疗八例

王志伟， 王家祥， 管 生， 马秀现， 李 震

外伤性Stanford B型主动脉夹层是外伤性主动脉破裂的常见形式，外伤性降主动脉破裂患者多在入院前已死亡，少数可到达医院救治，且多为Stanford B型主动脉夹层。本文报道我科收治的156例Stanford B型主动脉夹层患者中，8例发病原因与外伤密切相关，均应用主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR） 治疗，效果良好。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2010年1月—2012年10月，我科收治156例Stanford B型主动脉夹层患者，其中8例为外伤性Stanford B型主动脉夹层，男7例，女1例；年龄24～51岁，均有不同程度的胸腔积液，合并肋骨骨折6例；胸椎骨折2例，其中合并截瘫1例，合并高血压2例。8例患者均行64排以上CTA证实为Stanford B型主动脉夹层（图1），8例患者病变均局限于降主动脉，为单个破口，其破口多大而不规则，破口与左锁骨下动脉距离8～65 mm，假腔内部分血栓形成4例。8患者均行全主动脉DSA造影，进一步证实为单一破口病变局限的B型主动脉夹层（图2），然后均行TEVAR治疗。7例全身麻醉，1例局部麻醉。急诊手术3例，择期手术5例。应用Valiant胸主动脉覆膜支架（Medtronic公司，美国）6例，Cook胸主动脉覆膜支架（Cook公司，美国）1例，Ankura胸主动脉覆膜支架（深圳先健公司）1例。TEVAR手术时间40～60 min，出血量20～50 ml。8例患者术后造影显示覆膜支架完全封闭夹层破口（图3），均无内漏，3例术中封堵左锁骨下动脉开口，均不是左侧优势椎动脉，未采用“杂交”手术或“烟囱”技术。

2 结果及随访

8例患者均成功进行TEVAR治疗，无术后并发症发生，术前截瘫1例患者术后截瘫症状无好转；术后1周复查主动脉64排以上CTA，覆膜支架均完全覆盖降主动脉破口，假腔内完全血栓形成（图4）。 8例患者失访1例，7例随访6个月～2年，随访期内无不良事件发生，复查CTA显示假腔内血栓多在6个月至1年内逐渐吸收。

图1 CTA示B型主动脉夹层，夹层局限于小弯侧

图2 DSA示B型主动脉夹层且血管病变段局限

图3 TEVER术后，Valiant支架覆膜部分完全覆盖病变段

图4 复查CTA示覆膜支架均完全覆盖降主动脉病变段

3 讨论

主动脉破裂的病理学特点是主动脉壁部分或全层裂开或断裂，其中大部分裂口破入胸膜腔内者来不及送入医院抢救即已死亡，院前死亡率达80%～85%［1-2］；主动脉部分裂开或断裂者即可形成主动脉夹层。由于解剖上主动脉峡部动脉韧带附近位置固定，而主动脉弓因与周围无附着位置相对不固定，人体遭遇急减速时弓部惯性前移易导致弓、降连接处撕裂，易形成Stanford B型主动脉夹层［3-4］。本组8例患者的病变血管均局限于降主动脉，主动脉内膜破口均位于降主动脉起始段，均为单个破口，且破口多大而不规则，其中4例患者假腔内部分血栓形成。

外伤性Stanford B型主动脉夹层患者容易被其他症状所掩盖导致漏诊，及早明确诊断对于增加患者的生存机会十分重要。对胸部外伤患者X线胸片提示上纵隔影增宽者或主动脉弓降部轮廓模糊、主肺动脉窗透亮度降低者，应行胸部增强CT检查对比CTA在外伤性主动脉破裂或主动脉夹层诊断中有重要价值，阴性结果即可排除［5］。此外，患者常合并多发伤，CT检查同时可在最短时间内了解患者头颅、腹腔脏器等身体其他部位损伤情况。本组患者合并肋骨骨折6例，胸椎骨折2例，其中合并截瘫1例。

外伤性Stanford B型主动脉夹层一旦明确诊断，选择合适的手术时机及方法十分重要。外伤性降主动脉破裂未及时治疗，6 h病死率为30%，24 h为45%［6］，手术治疗是抢救患者生命的唯一手段。传统开胸手术治疗需要单侧肺通气，还需体外循环，行胸降主动脉置换，手术出血多、风险大、且术后并发症多［1，7-9］。 TEVAR 治疗降主动脉破裂的优点［1，7，10-11］：① 微创，单侧腹股沟3～5 cm斜切口，手术创伤明显小于传统开胸手术；②无需单肺通气，减少术后肺部并发症；③无需全身肝素化，无需体外循环，术中出血少，且无其他部位出血或潜在出血可能；④手术时间短。总之，TEVAR治疗外伤性降主动脉破裂安全、简单、效果明确［12-13］，已经取代传统开胸手术成为治疗外伤性胸降主动脉破裂的首选方案［14］。近年来，TEVAR也逐渐成为治疗Stanford B型主动脉夹层的首选方案［15-17］。我们认为TEVAR是治疗外伤性Stanford B型主动脉夹层的最佳方案。本组8例患者行TEVAR均手术顺利，术后造影显示主动脉内膜破口均完全封闭；8例患者中，失访1例，7例随访6个月～2年，随访期内无不良事件发生，复查CTA显示假腔内完全血栓形成并在6个月至1年内逐渐吸收。

外伤性Stanford B型主动脉夹层损伤血管多局限、且多为单个不规则破口，TEVAR治疗可使覆膜支架完全覆盖夹层破口，疗效明确，手术安全、简单。

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