环肺静脉消融联合去迷走神经化治疗心房颤动的临床研究

于宏颖， 潘震华， 李艳红， 邢丽娜， 黎 辉

心房颤动（房颤）是临床上最为常见的心律失常，占人口总数的1%～2%，老年患者房颤发生比例更高。房颤患者发生脑卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的5倍和3倍。在过去的10余年中，导管消融治疗是房颤治疗领域最具突破意义的进展。然而，目前各种房颤消融策略已趋于稳定，波动于60%～85%之间，因此迫切需要进一步提高成功率。自主神经活动与房颤发生维持均有很大关系，本研究回顾性总结了房颤射频消融过程中发生去迷走效应（vagal denervation，VD）的病例，为提高房颤消融的成功率寻找方法。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2011年6月—2013年6月本院住院行射频消融（RAF）治疗的心房颤动（房颤）患者50例，其中男38例、女12例，平均年龄（52.8±8.9）岁。入选标准：症状明显、服用抗心律失常药物无效或不能耐受药物治疗的阵发性房颤患者。所有患者术前均应用华法林抗凝，术前3 d改用低分子肝素5 000 u皮下注射，2次/d，手术当天停用1次；术前常规行动态心电图检查，术前1 d常规检查经食管心脏超声排除左心耳血栓。术前6 h禁食。

1.2 手术经过

所有患者局部麻醉后常规穿刺左锁骨下静脉及右股静脉，分别置入10极至冠状静脉窦。穿刺房间隔，置入2支SWART S-SL1长鞘至左心房，于前后位造影显示各肺静脉。在三维标测系统（EnSite-Velocity，St.Jude medical公司）指导下建立左心房图像，行肺静脉前庭隔离，消融温度上限43℃，功率上限30～35 W（4 mm大头电极导管），维持冷盐水（肝素盐水）灌注（17 ml/min），保证消融导管远端与心房壁贴靠良好的情况下，放电逐点消融并取点，每次消融30 s左右，或局部心房电位幅度明显降低（下降 ＞80%或电位振幅绝对值 ＜0.1 mV），每例患者的消融终点达到肺静脉完全隔离。观察并记录消融术中发生VD的情况，其定义为，消融后10 s内出现窦性心动过缓，心率 ＜50次/min，房室阻滞或伴有低血压，此时在70次/min起搏下，继续消融直至迷走反射消失。记录发生VD的消融靶点位置。出现VD的患者归为VD阳性组，其余为VD阴性组。

1.3 术后处理和随访

患者服用抗心律失常药物3个月，给予普罗帕酮450 mg/d，共3个月；华法令抗凝治疗调整药物剂量达凝血酶原时间国际正常化比值（INR）2.0～3.0，治疗3个月。术后3个月复查超声心动图。术后早期心律失常复发的处理：术后1周内发生房颤、房性心动过速（房速），不论阵发性或持续性不进行再次消融，可加用美托洛尔等药物控制心室率，1周后仍持续发作的房速或房颤则给予电复律。再次消融在术后3个月以后进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，所有计量资料用均数 ±标准差s）表示，计数资料用χ2检验，组间比较用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组50例患者中，36例患者的房颤被消融终止且不能再被诱发，19例患者在术中出现VD，表现为窦性心动过缓，长RR间歇2 350 ms，平均心率30～40次/min（图1）。平均随访6个月，VD阳性组和阴性组分别有84.2%（16/19）和64.5%（20/31）的患者不服药物亦无房颤发生。VD阳性组疗效明显高于VD阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）。产生VD的消融位点多位于右上下肺静脉口（图2）。

图1 术中迷走反应RR间期2.3 s

图2 左心房三维图像及消融靶点

3 讨论

近年的研究表明，迷走神经过度兴奋与一部分房颤的发生机制密切相关。以迷走神经丛为消融靶点，实现心房去迷走神经化，或与其他消融策略联用能进一步提高房颤治愈率。迷走神经的节前神经元位于延髓的迷走神经背核和疑核，节前纤维与其他神经混合后汇成颈迷走神经干下行至心脏，在心脏表面形成神经节（ganglionatedplexi，GP），神经节分布在心脏表面的脂肪垫中，人类至少有7个神经节，其中4个主要的神经节临近肺静脉与左心房交界外侧1～2 cm处，分别为左上神经节、左下神经节、右上神经节和右下神经节［1-4］。上腔静脉神经节位于上腔静脉与右心房后壁连接处［5］（图3）。每个神经节内含有200～2 000个神经元，这些神经元发出节后纤维支配心脏。本研究记录发生去迷走效应的消融靶点多位于右上下肺静脉口，与图3中神经节分布位点相似。

图3 心脏表面神经节示意

房颤的发生与交感神经与迷走神经的兴奋性增高有关，房颤的维持在更大程度上则有赖于心房肺静脉肌袖动作电位时程（APD）和心房有效不应期（ERP）的缩短，而APD和ERP的缩短则主要由迷走神经末梢释放其递质乙酰胆碱所介导［6］。这成为很多心脏中心房颤RFA治疗过程中以神经节为消融靶点的理论依据。Pappone等［7］在房颤RFA治疗过程中，发现297例患者中的34%左房内某些位点对高能量射频电流产生显著心动过缓等迷走反应，针对这些位点继续消融可使迷走反应消失。经过12个月的随访，术中有迷走反应的患者99%无房颤复发，而术中没有迷走反应的患者仅有74%患者无房颤复发。唐闽等［8］研究发现肺静脉口周围消融过程中发生VD可伴有房颤消融成功率的明显增加（VD阳性组与VD阴性组比较96.17%比58.18%）。根据GP解剖学定位，并结合消融过程中出现VD，即消融后10 s内出现窦性心动过缓，心率 ＜50次/min，或房室传导时间＞2.0 s，房室阻滞或伴有低血压，确定为迷走神经节分布区。本组50例患者中19例（38%）出现迷走反应，经肺静脉口联合去迷走消融后，VD阳性组疗效明显高于VD阴性组（84.21%比64.51%，P＜0.05），随访6个月VD阳性组房颤成功率明显高于阴性组。因此，可推测在房颤RFA中联合去迷走化，可提高房颤RFA的成功率，但仍缺少进一步长期随访数据，无法证明长期效果。此外，消融神经节同时存在一定的风险。由于左房后壁的两组神经节与食管均紧密相邻，因此，当经心内膜消融神经节时，消融能量有时会影响到食管，轻则会损伤分布到食管的迷走神经纤维，导致胃运动减弱，胃排空障碍等胃麻痹症状［9］，重者则可能导致左房-食管瘘这一致命性并发症。虽然，这一并发症少有报道，但房颤去迷走神经节消融的长期效果需进一步随访观察。

［1］ Po SS， Nakagawa H， Jackman WM.Localization of left atrial ganglionated plexi in patients with atrial fibrillation ［J］.J Cardiovasc Electrophysiol， 2009， 20： 1186-1189.

［2］ Katritsis D， Giazitzoglou E， Sougiannis D， et al.Anatomic approach for ganglionic plexi ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation［J］.Am J Cardiol， 2008， 102： 330-334.

［3］ Danik S， Neuzil P， d’Avila A， et al.Evaluation of catheter ablation of periatrial ganglionic plexi in patients with atrial fibrillation［J］.Am J Cardiol， 2008： 578-583.

［4］ Pokushalov E， Romanov A， Shugayev P， et al.Selective ganglionated plexi ablation for paroxysmal atrial fibrillation ［J］.Heart Rhythm，2009，6：1257-1264.

［5］ Pauza DH， Skripka V， Pauziene N， etal.Morphology，distribution，and variability of the epicardiac neural ganglionated subplexuses in the human heart［J］.Anat Rec， 2000， 259： 353-382.

［6］ Patterson E， Po SS， Scherlag BJ， et al.Triggered firing in pulmonary veins initiated by in vitro autonomic nerve stimulation［J］.Heart Rhythm， 2005， 2： 624-631.

［7］ Pappone C， Santinelli V， Manguso F， et al.Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation ［J］.Circulation， 2004，109：327-334.

［8］ 唐 闽，姚 焰，张劲林，等.肺静脉口周消融造成去迷走效应对心房颤动消融效果的影响 ［J］.中华心律失常学杂志，2005， 9： 110-114.

［9］ Pisani CF， Hachul D， Sosa E， et al.Gastric hypomotility following epicardial vagal denervation ablation to treat atrial fibrillation ［J］.J Cardiovasc Electrophysiol， 2008， 19： 211-213.