5岁以下儿童房间隔缺损大小与肺动脉压力关系

张 坡， 朱鲜阳， 张端珍， 王琦光， 韩秀敏， 盛晓棠， 崔春生

继发孔房间隔缺损（ASD）是常见的先天性心脏病之一，占先天性心脏病发病率的10%～20%。其中部分患者由于伴有肺动脉高压，常会影响手术效果，甚至失去手术机会［1］。有关ASD患儿肺动脉高压发生率及影响因素的看法仍不一致［2-4］。我院自2000年4月—2011年1月共收治5岁以下继发孔ASD患者189例，本文对患儿肺动脉高压特点及缺损大小与肺动脉压力关系进行了分析。

1 材料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：单纯继发孔ASD，年龄小于等于5岁，不合并其他先天性心脏病和瓣膜性心脏病，无系统性红斑狼疮、硬皮病等免疫疾病，不合并呼吸系统疾病，不合并感染，左室功能和肝肾功能正常。排除标准：合并其他任何可致肺动脉高压的疾病，如肺静脉狭窄、二尖瓣狭窄和（或）关闭不全。

1.2 病例采集方法

采用常规方法，包括一般项目、心电图、胸部X线片、经胸二维超声心动图、右心导管检查。所有患者进行了右心导管检查，根据肺动脉收缩压升高的情况将患者分为轻、中、重度肺动脉高压 3组：Ⅰ组30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）：轻度肺动脉高压；Ⅱ组40～60 mmHg：中度肺动脉高压：Ⅲ组 ＞60 mmHg：重度肺动脉高压。封堵术后超声随访1、3、6、12 个月。

1.3 统计学分析

采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计数资料用率表示，计量资料用表示；计数资料用χ2分析，计量资料用单因素方差One-Way ANOVA分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入189例患儿，其中男性77例 （占40.7%），女性112例 （占59.3%），男女之比为1∶1.5；年龄 2～5岁，平均（4.1± 0.9）岁；体重 10～30 kg，平均（17.2 ± 3.6）kg；身高 77～135 cm 平均（104.9 ± 9.2）cm； 体表面积 0.46～1.02 m2， 平均（0.71 ± 0.10）m2；ASD 直径 5～29 mm，平均（12.6 ±4.8）mm；体表面积矫正的ASD直径为5.3～38.9 mm/m2，平均（18.0 ± 7.0）mm/m2。 肺动脉收缩压为 15～67 mmHg，平均（41.1 ± 8.9） mmHg；肺动脉舒张压为 3～45 mmHg，平均（16.8 ± 6.5）mmHg；肺动脉压为 12～48 mmHg，平均（24.9 ± 6.7）mmHg，其中 159例经右心导管发现合并肺动脉高压，占89.4%，所有患者术前和术后1、3、6、12个月超声心动图估测肺动脉压均正常，封堵术前全部为左向右分流。不同直径ASD患者的身高、体重及体表面积差异无统计学意义（P＞0.05），肺动脉收缩压、舒张压、平均压及心胸比值差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同缺损直径ASD患者人口学资料

3 讨论

ASD为左向右分流先天性心脏病。诸多因素导致ASD患儿肺动脉高压。据文献报道，肺动脉高压与肺血流量的多少，肺血管对容量的反应性、年龄、性别，种族、居住地海拔高度等均有一定关系［2］。本组患者年龄均小于5岁，不同直径分组ASD患者肺动脉压力无差异，说明分流量大小并非ASD肺动脉高压形成的主要因素，至少非唯一因素，这与Wood等［5］的研究一致。ASD患者肺动脉高压发病率低于室间隔缺损和动脉导管未闭，而且发生较晚，但肺动脉压力一旦升高，就有可能加速进展［4］。欧洲指南［6］将先心病所致肺动脉高压分4组：A组，Eisenmenger综合征，大缺损致大量左向右分流，重度肺血管阻力增加，致右向左分流或双向分流，患者存在紫绀、红细胞增多，可能合并多器官损害。B组，肺动脉高压合并左向右分流，中到大缺损，轻到中度肺血管阻力增加，大量左向右分流，患者休息状态下无紫绀。C组，小缺损合并肺动脉高压，小缺损（超声测量有效直径：室缺 ＜1 cm，ASD ＜2 cm），临床特征与特发性肺动脉高压相似。D组，修复术后肺动脉高压，先心病已被成功修复 （无残余分流），修复术后即刻肺动脉高压仍存在，或修复术后数月或数年后肺动脉高压复发。A组患者已失去手术机会，C组患者手术效果往往不理想，D组患者手术闭合缺损后，肺动脉压力亦不能下降至正常水平，或即使下降至正常水平，数月或数年后再次升高，从而导致生活能力的部分丧失。此外，合并肺动脉高压者，闭合缺损后生存率反而低于未闭合缺损的患者［7］。

ASD患者肺动脉高压的发病率文献报道差异较大，荷兰先心病注册研究显示，约8%ASD患者合并肺动脉高压［7］。 在 Beghetti等［8-9］的研究中，发病率均达到16%左右。ASD多在成人期出现肺动脉高压，儿童期很少出现肺动脉高压［3］。而根据印度Chenan 等［2］的报道，709 例患者中，10 岁以下 儿童13%出现肺动脉高压。我院2000年4月—2011年1月，共收治5岁以下ASD患儿189例，男女之比为1∶1.5，略低于文献报道的比例［2］，其中肺动脉收缩压大于30 mmHg者159例，患病率约为89.4%，明显高于文献报道的成人ASD患者肺动脉高压的发生率，且患儿肺动脉收缩压、舒张压、平均压及心胸比值与缺损直径无相关性。心导管测量肺动脉压力系肺动脉压力判定的金标准，本组患者肺动脉压力均通过心导管测量，且患者为年龄不超过5岁的儿童，肺动脉压力系氯胺酮全麻条件下经右心导管实测所得，有趣的是，本组所有患者术前和术后1、3、6、12个月超声心动图估测肺动脉压均正常，封堵术前全部为左向右分流，其原因不明。

氯胺酮已广泛应用于手术室外诊断性操作中的小儿，具有价格低廉、使用简便、静脉和肌内注射的作用效果确切、镇痛和镇静作用强、可控性较强，而对循环和呼吸功能抑制较轻的特点，小儿心导管检查和治疗过程无需人工辅助呼吸。氯胺酮对于接受心导管检查患儿肺动脉压力的影响仍有争议［10-12］。Oklu等［13］报道9例接受心导管检查患儿，发现氯胺酮不影响肺动脉平均压和肺血管阻力，对轻微镇静婴幼儿，在自主呼吸条件下，即使患儿基线肺血管阻力增加，氯胺酮亦不影响患儿肺血管阻力评价［12］。Morray等［14］报道20例先心病患儿，采用静脉团注氯胺酮（2 mg/kg）麻醉，发现患儿肺动脉平均压仅轻微增加。上述文献报道例数均较少，氯胺酮给药方式亦相差较大，有持续静脉泵入，有单剂量团注，研究对象为各种先心病混合患者。本组患儿全部为左向右分流的ASD患儿，氯胺酮给药方式为单剂量团注，患儿全部鼻导管吸氧，未行气管插管，结合临床和超声心动图检查，考虑该组肺动脉高压发生率高的原因可能系氯胺酮所致，这也得到国内其他文献的支持［15］。

综上所述，5岁以下ASD患儿心导管检查所测肺动脉压力与缺损直径无关，心导管检查过程中所测肺动脉压力可能受全麻药物氯胺酮影响，心导管测量的肺动脉压力高于超声估测的肺动脉压力。接受氯胺酮全麻的ASD患儿，接受封堵治疗时，对术中所测肺动脉压力的临床意义，需结合超声和其他临床资料综合评价。

［1］ 中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一、房间隔缺损介入治疗［J］.介入放射学杂志， 2011， 20： 3-9.

［2］ Cherian G，Uthaman CB，Durairaj M，et al.Pulmonary hypertension in isolated secundum atrial septal defect：high frequency in young patients［J］.Am Heart J， 1983， 105： 952-957.

［3］ Vongpatanasin W， BricknerME， HillisLD， etal.The eisenmenger syndrome in adults ［J］.Ann Intern Med， 1998，128：745-755.

［4］ D’alto M， Mahadevan VS.Pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease ［J］.Eur Respir Rev，2012， 21：328-337.

［5］ Wood P.The eisenmenger syndrome： Or pulmonary hypertension week reversed central shunt ［J］.Am J Cardiol， 1972， 30 ： 172-174.

［6］ Galie N，Hoeper MM，Humbert M，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension：the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology （ESC）and the European Respiratory Society （ERS）， endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation（ISHLT）［J］.Eur Heart J， 2009， 30： 2493-2537.

［7］ Duffels MG，Engelfriet PM，Berger RM， et al.Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease： an epidemiologic perspective from a Dutch registry ［J］.Int J Cardiol， 2007， 120： 198-204.

［8］ BeghettiM， Galiè N.Eisenmengersyndrome a clinical perspective in a new therapeutic era of pulmonary arterial hypertension［J］.J Am Coll Cardiol， 2009， 53： 733-740.

［9］ Collins-NakaiRL， Rabinovitch M.Pulmonary vascular obstructive disease［J］.Cardiol Clin， 1993， 11： 675-687.

［10］ Malik M，Malik V，Chauhan S，et al.Ketamine-etomidate for children undergoing cardiac catheterization［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2011，19：143-148.

［11］ Williams GD， Philip BM， Chu LF， et al.Ketamine does not increase pulmonary vascular resistance in children with pulmonary hypertension undergoing sevoflurane anesthesia and spontaneous ventilation ［J］.Anesth Analg， 2007， 105： 1578-1584.

［12］ Hickey PR，Hansen DD，Cramolini GM，et al.Pulmonary and systemic hemodynamic responses to ketamine in infants with normal and elevated pulmonary vascular resistance ［J］.Anesthesiology， 1985， 62： 287-293.

［13］ Oklü E， Bulutcu FS， Yalçin Y， et al.Which anesthetic agent alters the hemodynamic status during pediatric catheterization？Comparison of propofol versus ketamine［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17：686-690.

［14］ Morray JP，Lynn AM，Stamm SJ，et al.Hemodynamic effects of ketamine in children with congenital heart disease ［J］.Anesth Analg， 1984， 63： 895-899.

［15］张筑华，殷税香，刘晓桥，等.室间隔缺损患儿经导管缺损封堵术中氯胺酮致肺动脉高压危象2例报告［J］.第二军医大学学报，2010，31：1160.