“单瓣扩张法”耳郭再造术的临床应用

杨 巧， 章庆国， 谢洋春， 刘 暾， 周 栩， 王 悦， 胡金天， 钱 瑾， 王冰清， 李崇照

耳部修复与再造

“单瓣扩张法”耳郭再造术的临床应用

杨 巧， 章庆国， 谢洋春， 刘 暾， 周 栩， 王 悦， 胡金天， 钱 瑾， 王冰清， 李崇照

目的探讨“单瓣扩张”技术在耳郭再造中的临床应用。方法手术分3期完成：Ⅰ期耳后扩张器置入术；Ⅱ期扩张器取出，肋软骨切取，耳郭支架雕刻，扩张皮瓣包裹耳郭支架；Ⅲ期再造耳修整，耳屏再造，耳垂转位，耳甲腔加深。自2012年6月至2014年1月，对74例小耳畸形患者行“单瓣扩张法”耳郭再造术。结果所有患者随访1～18个月，5例扩张器渗漏，2例血肿，3例扩张皮肤破溃，1例伤口裂开， 1例软骨外露；其余患者获满意效果，再造耳形态结构稳定，位置、大小、方向、耳颅角高度与健侧耳基本对称，耳轮、耳舟、对耳轮及其上下脚、三角窝、耳屏、耳甲腔等结构清晰自然，再造耳前后色泽、质地一致，耳后瘢痕不明显。结论“单瓣扩张法”耳郭再造术是利用耳后扩张皮瓣包裹耳支架，无需筋膜瓣和皮片移植，即可形成结构清晰自然、稳定竖立的再造耳；手术过程简单，创伤较小，瘢痕较少。为耳后皮肤厚或者耳后皮肤松、薄的小耳畸形患者提供了一种较理想的治疗方法。

小耳畸形； 耳郭再造； 耳后扩张皮瓣； 软组织扩张技术； 肋软骨

耳郭再造术是目前治疗小耳畸形患者最理想的方法。由于耳郭错综复杂的三维立体结构和解剖特点(包括14个以上亚单位)[1-2]，使耳郭再造术成为整复外科最具挑战的手术之一。目前耳郭再造方法主要有两种：一种是不利用扩张器的方法，其代表有RC Tanzer(1959年)，B Brent(1980年)，S Nagata(1993年)。另一种是利用扩张器的方法，其代表有庄洪兴[3]，Park[4]。自2012年6月至2014年1月，我们采用“单瓣扩张法”耳郭再造术为74例小耳畸形患者进行治疗，获得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共74例(78只耳)。男性51例，女性23例；年龄6～31岁，平均11岁。其中单侧70例，双侧4例。61例耳垂型小耳畸形，13例耳甲腔型小耳畸形。其中：3例行耳道成形术后，1例伴有耳前瘘管，9例伴有半侧颜面短小症。

2 手术方法

2.1 Ⅰ期手术：耳后乳突区扩张器埋置术

根据患者对侧耳郭、耳颅角大小，选择50 ml或80 ml扩张器。沿发际线内1.0～2.0 cm设计手术切口线，长3.0～4.0 cm；剥离范围较扩张器略大，前至残耳(可利用一部分残耳皮肤)，下平对侧耳垂最低点，上至发际线内2.0 cm，后至发迹内1.0 cm。扩张器注射壶置于切口后下方1.0 cm头皮内。自切口线全层切开头皮，在发区紧贴毛囊根部分离，出发区后在耳后筋膜浅层或深层(耳后皮肤松、薄的患者剥离层次深，耳后皮肤紧、厚的患者剥离层次浅)分离，注意勿损伤毛囊和真皮下血管网。彻底止血，避免损伤皮瓣。将扩张器置入剥离腔隙中，置负压引流管1根，切口分两层缝合。术区适当加压包扎，术后3 d拔除负压引流管，7 d 开始向扩张器内注入无菌生理盐水，每周注射3次，每次注射量不超过5 ml。术后14 d拆除切口缝线。根据健侧耳郭的大小和耳颅角的高度确定注水量，通常为80～150 ml，约2个月完成注水，注水完成后维持扩张1个月。

2.2 Ⅱ期手术：扩张器取出，肋软骨切取，耳郭支架雕刻，扩张皮瓣包裹耳郭支架

2.2.1 扩张器取出，“单瓣”囊腔形成 沿原切口设计切口线(图1a)，切开皮肤及皮下组织，注意勿切破扩张器。用注射器抽出部分扩张器内生理盐水，待扩张器变小后，取出扩张器，扩张皮瓣形成“单瓣”囊腔，用于包裹耳郭支架(图1b,c)。扩张皮瓣内壁的纤维囊应去除，增加皮瓣的延展性，注意勿伤及皮瓣血供。

2.2.2 肋软骨切取，耳郭支架制作，扩张皮瓣包裹耳支架 利用自体肋软骨制作耳郭支架。根据患者软骨发育情况、残耳组织量、健侧耳郭的大小和耳颅角高度确定切取肋软骨的量。所有患者切取患耳侧的肋软骨。成人通常取第7或第8肋软骨，儿童需切取第7、8肋软骨及部分第6(保留肋骨的连续性)肋软骨，少数患者需要完全切取第6～9肋软骨。保留软骨膜在胸腔，雕刻耳支架剩余的碎软骨放回胸腔，用软骨膜包裹，最大程度降低胸廓畸形的发生率。胸部切口线最短仅为2.0 cm,术后瘢痕少且不明显。

以耳片为模板，拼接法雕刻耳郭支架[5](图1d,e,f)。将第7肋软骨分成3块，根据耳郭的长度切下第1块，形成对耳轮、对耳轮上脚和耳舟。根据耳郭的宽度、对耳轮下脚的位置切下第2块软骨，与第1块软骨拼接，用5-0钛丝固定，形成对耳轮下脚，并与上脚一起形成三角窝。将第8肋软骨稍修剪后拼于已拼接好的第1、2块软骨的边缘形成耳轮及耳轮脚。第7肋的第3块软骨用于形成耳甲腔后壁，竖立耳支架。从第1块软骨形成舟状窝处切下一条软骨，经修剪后拼在对耳轮及上脚上方，以增加其凸度。如果第7肋软骨量不够，需要切取部分第6肋软骨，相当于第7肋第2块或者第3块软骨的作用。部分成人患者仅需第7肋就可雕刻完整的耳支架，沿第7肋边缘切取宽2～3 mm的软骨条作为耳轮，相当于第8肋软骨的作用，其余步骤同上所述。如果残耳组织无耳屏结构，可利用肋软骨再造耳屏，或Ⅲ期利用残耳组织再造耳屏。将雕刻好的耳郭支架放入扩张皮瓣形成的囊腔中，根据健侧耳郭的位置、角度，调整耳郭支架的位置，使其与对侧耳郭对称(图1g,h,i)。术区放置负压引流管1根，从耳垂前下方引出，负压吸引下耳支架轮廓清晰可见。术后注意负压引流通畅，利于塑形和防止血肿形成。术后5 d拔除引流管，切口10 d拆线。

2. 3 Ⅲ期手术：再造耳修整，耳垂转位，耳屏再造，耳甲腔加深

Ⅱ期手术完成后6个月可行Ⅲ期手术。不同的患者再造耳的修整方式有所差别。为了保证扩张皮瓣血运，“单瓣扩张法”耳郭再造术通常于Ⅲ期行耳垂转位，但对于残耳耳垂较大、耳垂位置不高、扩张皮瓣不是太薄、残耳耳垂可见血管支配的患者，也可于Ⅱ期行耳垂转位术，这两种选择对于再造耳的最终效果无明显的影响。通常利用残耳组织作为再造耳耳垂，根据健侧耳垂位置和大小，于残耳耳垂设计“U”形切口，蒂在前方，将耳垂向后旋转，恢复到正常位置。如原来外耳道闭锁、耳屏缺失的患者，Ⅱ期手术未行耳屏再造，需要在这期手术行耳屏再造。可利用残耳组织修复耳屏，通常设计“C”形或“U”形皮瓣，蒂在内侧，下方用残耳软骨垫高，以改善耳屏外形，并可加深耳甲腔。切除再造耳耳甲腔底部的筋膜组织，显露颞骨骨膜并于其上植皮。亦可利用残耳组织延长耳轮脚，使耳甲艇显露明显。切除多余的残耳组织。

图1 Ⅱ期手术过程 a. 手术切口设计 b. 扩张器取出 c.“单瓣”囊腔形成 d. 同侧第7、8肋软骨和耳模片 e、f. 三维软骨耳支架前面观和后面观 g. 扩张皮瓣包裹耳支架前面观(例1) h，i. 扩张皮瓣包裹耳支架前面观和后面观(例2)

Fig1 Operative process at the second stage. a. design of incision. b. removal of the expander. c. formation of cavity of expanded flap. d. the 7th and 8th ipsilateral costal cartilage and ear film. e,f. anterior and posterior view of 3D cartilage auricular framework. g. anterior view of auricular framework wrapped by expanded flap (Case 1). h,i. anterior and posterior view of auricular framework wrapped by expanded flap (Case 2).

3 结果

扩张器置入并发症：早期为血肿、感染、头皮切口裂开；后期为扩张皮肤破裂和扩张器渗漏。本组血肿2例；扩张器渗漏5例；扩张皮肤破裂4例，其中2例位于切口，2例位于扩张皮瓣下级， 4例患者都提前进行Ⅱ期手术，术式改为利用耳后扩张皮瓣和耳后筋膜的“两瓣法”耳郭再造术；Ⅱ期术后软骨外露1例，清创后，利用颞顶筋膜瓣进行修复。

所有患者获随访1～18个月，其中70例采用了“单瓣扩张法”耳郭再造术，4例因皮瓣破溃改行“两瓣法”耳郭再造术；3例耳道成形术后患者，因耳后皮肤被破坏，影响手术效果，但患者可以接受；2例患者因扩张皮瓣不足以包裹完整的耳郭支架，取头皮5.0 cm×2.0 cm覆盖耳后颅侧创面；2例患者因伴有较严重的半侧颜面短小症，患侧颞骨发育不良，再造耳位置与健侧不完全对称，但再造耳轮廓清晰；1例患者因软骨外露利用颞顶筋膜修复，再造耳轮廓欠清晰；余62例效果满意(图2，3)，再造耳形态结构稳定，位置、大小、方向、耳颅角高度与健侧耳基本对称，耳轮、耳舟、对耳轮及其上下脚、耳屏、耳甲等结构清晰自然；再造耳前后色泽、质地一致，耳后和胸部肋软骨供区瘢痕不明显。

4 讨论

1957年，美国的CG Neumann医师最早报道了利用橡胶制的气球(囊)扩张耳后皮肤，但手术效果不理想。之后20余年，很少有医师应用这种方法。直到1976年，RC Radovan发明了硅胶制的可控式扩张器，后经不断完善并用于临床[6]。越来越多的医师采用扩张技术行耳郭再造术，效果也得到很大改善[3,7-8]。1980年，美国B Brent报道了应用小型软组织扩张器对耳后皮肤紧、面积小的小耳畸形患者行耳郭再造术。1989年，日本Y Hata医师利用70 ml扩张器对小耳畸形患者行全耳郭再造，可以一次形成竖立的再造耳，但扩张器注水量不超过70 ml，部分患者扩张皮瓣不足，致使再造耳耳颅角的高度很难达到和对侧正常耳郭一致,而且扩张注水时间过长，最长7个月，最短3个月。1997年，英国JS Chana报道利用较大(75～200 ml)的扩张器行耳郭再造术。他将扩张器埋置于耳后皮下层，平均扩张6.7周，维持扩张平均3.1周，注水量平均129 ml，但16例患者中仍有6例需要再次手术竖立耳支架。为了能一次手术形成竖立的再造耳，而且长期效果稳定。2000年，韩国Park[4]医师报道了利用扩张器同时扩张耳后筋膜和耳后皮肤，然后采用将耳郭支架置于扩张的皮瓣和筋膜瓣之间的方法对小耳畸形患者进行治疗，获得了较好的效果。但是这种方法Ⅰ期扩张器注水时间需要5个月，治疗周期长，发生并发症的概率增加，而且加重患者的经济负担。Park的方法与我国庄洪兴医师提出的方法类似。庄洪兴[3]从1992年开始，利用耳后扩张皮瓣联合耳后筋膜瓣行耳郭再造术，取得了较满意的效果。他将扩张器埋置于耳后皮下层，无需扩张耳后筋膜，Ⅰ期扩张器注水时间只需1个月，与Park的方法相比，大大缩短了治疗时间。但是，Park和庄氏法耳郭再造术都需要利用筋膜瓣和皮片移植，手术操作复杂，供区、耳后瘢痕明显，而且再造耳前后皮肤颜色、质地不一致。

图2 先天性单侧耳垂型小耳畸形患者手术前后对比 a. Ⅰ期术前 b. Ⅱ期术前:扩张器置入后70 d，静止扩张25 d，注水量80 ml c. 再造耳Ⅲ期术后6个月图3 先天性双侧甲腔型小耳畸形患者手术前后对比 a. Ⅰ期术前 b. Ⅱ期术前：扩张器置入术后95 d，静止扩张30 d，扩张器注水量左侧83 ml，右侧85 ml c. Ⅲ期术后2个月

Fig2 Comparison between preview and postview of the patient with unilateral lobular-type congenital microtia. a. preview of stage Ⅰ. b. preview at stage Ⅱ: insertion of expander at 70 days, static expansion with 80 ml at 25 days. c. postview at 6 months after ear reconstruction at stage Ⅲ. d. postview at 10 months after operation at stage Ⅱ.Fig3 Comparison between preview and postview of the patient with bilateral conchal-type congenital microtia. a. preview of stage Ⅰ. b. preview of stage Ⅱ: insertion of the expander at 95 days and static expansions with 83 ml in the left and 85 ml in the right at 30 days. c. postview at 2 months after ear reconstruction at stage Ⅲ.

针对上述问题，我国有些学者提出了利用双扩张器、大容量扩张器[9-11]或者超容量扩张耳后皮肤[12]的方法，对小耳畸形患者行耳郭再造术。我们的方法和他们的类似，单纯利用耳后扩张皮瓣包裹耳郭支架行耳郭再造术，无需利用筋膜瓣和皮片移植。不同点：第一，选择单个50 ml或80 ml扩张器扩张耳后皮肤，注水量80～150 ml。我们认为，50 ml扩张器只适合于患侧耳后皮肤松弛，健侧耳郭、耳颅角小的患者。而耳后皮肤厚、紧，健侧耳郭、耳颅角大的患者，注水量需要多一些，以使皮肤变薄和提供足够多的皮肤，需选择80 ml扩张器。扩张器随着注水量的增加会越来越薄，如果注水量过多，扩张器易发生渗漏。然而，耳后无发区皮肤面积有限，我们认为利用大容量扩张器或者双扩张器并不能增加有效皮肤量，而且还增加了手术的难度和创伤，所以我们没有选择大容量扩张器；第二，我们对于耳后皮肤条件不同的患者，在Ⅰ期埋置扩张器时剥离层次不同，对于耳后皮肤较薄、松的患者，剥离层次位于耳后筋膜深层，而耳后皮肤厚、紧的患者，剥离层次位于耳后筋膜浅层，这样做既可以避免因耳后皮肤薄而于注水扩张过程中发生皮瓣破溃，又可以避免因耳后皮肤厚、紧而影响耳郭支架结构的显现；第三，Ⅱ期手术切口设计不同，我们沿Ⅰ期手术原切口设计手术切口，操作简单，最大程度地减少对组织的损伤，保持扩张皮瓣的完整性，保证皮瓣血供。

虽然这种方法有很多的优点，但是也有其缺点，如治疗周期长，扩张技术相关并发症发生率增加。因此，在全耳郭再造中，没有一种方法适合于所有患者，根据患者个体差异来选择相应的术式，可以更充分地发挥不同技术的优势，提高再造耳的优良率。如患者耳后皮肤松、薄，可以选择不利用扩张器的方法(Brent/Nagata法)，这种方法在保证手术安全性和术后效果的同时，缩短了手术次数和时长，减轻了患者的痛苦，但如果患者要求瘢痕少，可以选择单瓣扩张法耳郭再造术。如患者耳后皮肤紧、薄，我们认为庄式法耳郭再造术较合适。如患者耳后皮肤厚，不管是松还是紧，都适合选择单瓣扩张法耳郭再造术，可以获得结构清晰的再造耳。

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Clinicalapplicationof“singleexpandedflap”techniqueinauricularreconstruction

YANGQiao,ZHANGQing-guo,XIEYang-chun,etal.

(CenterofExternalEarReconstruction,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalScience,Beijing100144,China)

ObjectiveTo explore the clinical application of “single expanded flap” technique in auricular reconstruction.MethodsAuricular reconstruction was performed in three surgical stages. At the first stage, a 50 ml or 80 ml expander was inserted in the retroauricular mastoid region; at the second stage, after the expander was removed, the autogenous costal cartilage was harvested and framework was sculptured. The cartilage framework was then wrapped by the expanded skin flap. Tragus construction, lobule transposition and conchal excavation were performed at the third stage. From June 2012 to January 2014, 78 ears from 74 congenital microtia patients (4 cases with bilateral congenital microtia) were treated with the method mentioned above.ResultsAll patients were followed up for 1 to 18 months after reconstruction. Most cases were reported to be satisfied with the appearance of good shape, accurate size, right position and orientation, symmetric auriculocephalic angle, stable structure of reconstructed helix, scapha, antihelix, triangular fossa, tragus, auricular concha, and concealed scar in the retroauricular region. The color and texture of the reconstructed matched well. Among the 74 cases, 5 cases with leakage of expander, 2 cases with hematoma, 3 cases with ulceration of expanded skin flap,1 case with disruption of wound and 1 case with exposure of cartilage framework.ConclusionThe technique is an ideal method to treat patients with congenital microtia, who have retroauricular skin thick or have retroauricular skin thin and loose and demand less scar, by covering cartilage framework with expanded skin flap simply, obtaining erect reconstructed auricle with fine structure. Skin grafting and fascial flap are not needed anymore. In addition, advantages of the technique are simple operation, little scar.

Microtia; Auricular reconstruction; Retroauricular expanded flap; Soft tissue expansion; Costal cartilage

100144 北京，中国医学科学院整形外科医院 整形四科

杨 巧(1987-),女，湖南人，硕士研究生.

章庆国，100144，中国医学科学院整形外科医院 整形四科，电子信箱：plastic135@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.002

R622

A

1673-7040(2014)08-0451-05

2014-03-12)