可调脉宽Nd:YAG激光联合Nlite脉冲染料激光对婴幼儿草莓状血管瘤早期临床干预的研究

肖 和， 肖 琴， 陈南希， 单淑如， 李小妹， 杨志强

激光治疗

可调脉宽Nd:YAG激光联合Nlite脉冲染料激光对婴幼儿草莓状血管瘤早期临床干预的研究

肖 和， 肖 琴， 陈南希， 单淑如， 李小妹， 杨志强

目的评价长脉冲可调脉宽Nd:YAG激光联合Nlite脉冲染料激光早期治疗婴幼儿草莓状血管瘤的疗效与安全性。方法回顾性分析采用长脉冲可调脉宽Nd:YAG激光与脉冲染料激光早期联合治疗1个月至2岁的婴幼儿草莓状血管瘤患儿46例。根据患儿皮损的性质，选择适当的参数(脉宽、脉冲、能量密度等)，观察皮肤反应。先经Nd:YAG激光治疗1～3次，再用脉冲染料激光治疗2、3次，治疗间隔2个月，共治疗5次。Nd:YAG激光以皮肤即刻变灰白色或苍白色为度；脉冲染料激光以皮肤变紫色或灰紫色为度。观察其临床疗效与不良反应的发生情况。结果46例患儿中，痊愈37例，痊愈率为80.43%；显效9例，显效率为19.57%；总有效率为100%。与以往单用Nd:YAG激光或脉冲染料激光相比，疗效有所提高。46例患儿中，7例(15.22%)出现色素沉着，3～6个月明显减退；4例(8.70%)出现轻度色素减退，6～12个月基本恢复；1例(2.17%)出现瘢痕，经治疗后，基本控制。结论长脉冲可调脉宽Nd:YAG激光联合Nlite脉冲染料激光早期治疗婴幼儿草莓状血管瘤疗效显著，起效快，并发症少，是治疗婴幼儿草莓状血管瘤的好方法，宜推广应用。

Nd:YAG激光； 脉冲染料激光； 婴幼儿血管瘤； 疗效

草莓状血管瘤是婴幼儿最常见的皮肤良性肿瘤，多在出生时或出生后3～5周出现，新生儿发病率为1%～2%，好发于面、颈和头部皮肤，但黏膜、肌肉、肝脏和脑等部位亦可发生，常在出生后6个月内迅速生长，直径可达数厘米，1年后生长减慢，逐渐进入消退期，5～10岁部分可自行消退[1]。1982年，JB Mulliken和J Glowacki提出将传统意义上的血管瘤分为血管瘤(具有血管内皮细胞增殖和增生的病变)和血管畸形两大类。本组婴幼儿草莓状血管瘤指前者(不包括血管畸形)，多数学者主张对显露部位和功能部位血管瘤应进行早期治疗[2]。传统的治疗方法有外科手术、冷冻、同位素、激素、心得安、二氧化碳激光等方法，但易发生色素沉着、色素减退、瘢痕或不能完全消退等，未能取得良好的效果[3]。随着激光医学的不断发展，激光器的更新和广泛使用，给婴幼儿草莓状血管瘤的早期临床治疗带来了新的优化治疗前景。特别是脉冲染料激光器(Pulsed dye lasers, PDL)的问世和新型可调脉宽Nd:YAG激光的出现。自2012年1月至2013年12月，我们采用可调脉宽Nd：YAG激光和Nlite 585 nm脉冲染料激光早期联合治疗婴幼儿草莓状血管瘤，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患儿共46例。男性17例，女性29例；年龄1个月至2岁，平均5.8个月。皮损呈鲜红色或紫色。其中面部28例，颈部7例，头皮9例，躯干四肢11例。瘤体面积0.5 cm×0.5 cm～10.0 cm×10.0 cm。既往均未行手术、冷冻、同位素等其他治疗，未遗留瘢痕和色素改变。所有患儿均为单纯性草莓状血管瘤。

2 治疗方法

2.1 治疗设备及参数 Nlite 585 nm PDL( ICN PHOTONICS公司， 英国)，波长585 nm，脉宽0.45 ms，光斑直径5、7 mm ，对应最大能量密度分布分别为9 J/cm2、4 J/cm2，重复频率2 Hz。长脉冲可调脉宽Nd:YAG激光(CANDELA公司, 美国)，型号Gentle YAG，波长1064 nm，脉宽20～300 ms，1～3个脉冲，能量密度10～600 J/cm2，带有喷雾动态冷却系统，有3种不同光纤工作手柄，分别具有嫩肤、脱毛、治疗血管性疾病的功能。本研究采用1.5～3.0 mm光斑手柄。

2.2 治疗前准备 术前清洁面部，留取照片。取仰卧位，外涂适量复方利多卡因乳膏(北京清华紫光制药厂生产10 g/支)，并用保鲜膜湿封40～60 min。

2.3 治疗方案 先用长脉冲Nd：YAG激光治疗1～3次，再用PDL治疗2、3次，每2个月治疗1次，连续5次治疗，疗程结束2个月后留取术后照片。

2.4 治疗方法 按常规清洁皮肤后，患儿与医师均需佩戴专用防护镜，由1位医师专门保护患儿眼睛，并由多人固定好患儿，发光时医师闭眼。激光治疗时，根据患儿年龄、肤色、皮损性质(大小、深度)以及治疗即刻反应调节治疗参数。长脉冲Nd:YAG激光：波长1064 nm，能量密度180～240 J/cm2，脉宽30～50 ms，3.0 mm光斑，1个脉冲，前后分别用DCD动态冷却20 ms，脉冲延迟20 ms；Nlite 585 nmPDL：波长585 nm，能量密度6.0～9.0 J/cm2，脉宽0.45 ms，5.0 mm光斑，频率Fast，PDL治疗时光斑可重叠1次，以皮肤变紫或灰紫为度。Nd：YAG激光治疗时以皮肤即刻出现灰白或略苍白为度。先用长脉冲Nd:YAG激光治疗，对于面积较大的斑块、结节、肿块，分散点状治疗，光斑之间留线状间隔，治疗2个月后复诊，有明显病灶残留或复发可再次治疗，一般需1～3次治疗；待病变颜色明显变淡，厚度明显变薄(与皮肤基本平整)，少量红色病灶残留时改用Nlite 585 nm PDL治疗，直至治愈或病变多次治疗无进展，所有患儿均须随访至消退为止。

2.5 治疗后处理 术后患儿感到治疗区不同程度的刺痛感和烧灼感，即刻用4 ℃绿药膏(林可霉素利多卡因凝胶)外涂，以减轻疼痛和烧灼感，并建议术后1～2 h保持在凉爽的环境中。保持术区干燥3～5 d；红肿2～3 d消退；小水泡3～5 d自然吸收，勿碰掉痂皮，待其自动脱落(1～2周)；紫癜需1～2周好转，无须特殊护理，治疗期间禁辛辣食物、注意防晒。

2.6 疗效判定标准 以治愈或治疗5次为一个阶段判断疗效，术后2个月留取照片观察和判断疗效。痊愈：皮损完全消退或皮损消退≥75%；显效：皮损消退50%～74%；有效：皮损消退25%～49%；无效：皮损消退<25%，无变化或加重[4]。以痊愈和显效两项统计总有效率。

3 结果

3.1 治疗效果 46例患儿经5次治疗后痊愈37例，痊愈率80.43%；显效9例，显效率19.57%；总有效率100%(图1)。

图1 7个月龄患儿上唇皮肤及黏膜草莓状血管瘤治疗前后对比a.治疗前 b.2次Nd:YAG激光和3次PDL治疗后

Fig1 Comparison between preview and postview of 7-month child with infantile hemangiomas on the upper lip. a. preview. b. postview after 2 times Nd:YAG and 3 times PDL treatments.

3.2 不良反应 46例患儿中，7例患儿(15.22%)出现色素沉着，3～6个月明显减淡;4例患儿(8.70%)出现轻度色素减退，6～12个月基本恢复;1例患儿(2.17%)手部虎口处增生性瘢痕,经多次早期Nlite 585 nm PDL治疗，已基本控制。

4 讨论

婴幼儿草莓状血管瘤在出生后1岁内生长迅速，增大增厚明显，部分可破溃或感染，且多出现在面、颈、头皮等显露部位，或眼、耳、口、鼻等功能部位，严重影响患儿的容貌或器官功能，以期早日彻底治疗，减少对患儿的心理影响或能早期被社会所接纳。有报道血管瘤在5～7岁时，自然消退率约50%[5]，即使自然消退后部分患儿也会遗留萎缩性瘢痕[6]。现国内外学者大多主张早期积极治疗，控制其增长和促进消退，特别是面、颈等显露部位和眼、耳、口、鼻等重要器官周围[7-8]。早期治疗，一方面可以减少血管瘤对患儿正常皮肤及容貌的损坏，并使血管瘤在早期比较小的状态下得到迅速控制；另一方面还可以使病灶消退期提早，明显缩短其消退时间，减少对患儿的不良影响[9]。本组46例患儿首诊和首次治疗时间平均在6个月以内，与国内大多数学者主张早期治疗的观点类似。早期治疗方法中，口服激素治疗效果不稳定，有“反跳现象”[8]，最终显效率<50%[6]；硬化剂和平阳霉素注射多适用于静脉畸形(如海绵状血管瘤)[10]；冷冻和放射性核素贴敷因并发症多已弃用；手术会遗留明显瘢痕或伴局部畸形，影响美观，不主张采用；近年来发现，口服β受体阻断剂心得安在治疗增殖严重的畸形或伴有溃疡的血管瘤方面具有优势，但其疗效和安全性有待进一步研究[11]。随着激光医学的不断发展，符合“选择性光热作用原理”的激光适合消除病灶，并尽量达到美容效果(无瘢痕化)的目的，即恢复正常的皮肤色泽和质地[12]。长脉冲可调脉宽Nd:YAG激光，其1064 nm波长，穿透深度达0.5～1.0 cm，属深穿透激光，适合草莓状血管瘤有一定厚度的特点；且1064 nm属血红蛋白的较高吸收波谱段内，能被氧合血红蛋白特异性强吸收，光能转变成热能，对血管瘤组织产生光热凝固作用，使血管内皮细胞变性、坏死，从而达到治疗效果；3.0 mm手具最大能量密度可达460 J/cm2，是治疗剂量的1倍以上，能量高且调节范围广，符合血管瘤组织对高能量密度的要求，能有效保证治疗的有效性和彻底性；同时皮肤中黑色素对1064 nm波段吸光相对少，皮肤表皮升温不大，再加上动态DCD冷却，有效减少热损伤及瘢痕的产生，保证了可调脉宽Nd:YAG激光对血管瘤的良好效果和安全性[4]。与连续Nd:YAG激光比较，脉冲和DCD冷却可大幅度减少瘢痕等不良反应的产生[13]。本组46例患儿早期经1～3次长脉冲可调脉宽Nd:YAG激光治疗后，所有血管瘤组织明显变薄，红色退去一半以上，逐渐转入消退期。

周国瑜等[4]主张引导血管瘤进入消退期后，规律随诊，直至病灶消退。但现实是随访时间长短不一，多则数年，少则数月；家长担心影响患儿心理或病情反复发作。故临床上我科先用Nd:YAG激光治疗，待草莓状血管瘤颜色明显变淡，厚度明显变薄(与皮肤表面基本平整)时，再联合585 nm脉冲染料激光接续治疗2、3次，进一步减少残存的血管瘤组织，提高治愈率，加快消退进程，又防止过度治疗(留明显瘢痕或色素异常)。经典585 nm脉冲染料激光治疗血管瘤和脉管畸形已有20余年，安全性很高，但因其只有3.0 mm的穿透深度[4](能热凝固的治疗深度<1.2 mm)[2]，故用于浅表的血管性疾病取得了好的临床效果(高度<5.0 mm的浅表性草莓状血管瘤单用PDL治愈率可达63.5%[14])。脉冲染料激光与1064 nm激光相比，虽穿透浅，但特异性血红蛋白吸收峰成倍增加，对一些浅表、颜色变淡，用1064 nm激光治疗不佳的患儿是一个补充。所以，联用两种激光可取得更好的效果，能提高治愈率，减少治疗次数，缩短治疗进程[15]，同时不会明显增加治疗的风险。在联用方案中，因Nd:YAG激光治疗效果等同或优于585 nm染料激光[16]，故首先选用Nd:YAG激光治疗；也因1064 nm波段色素竞争性吸收少，更适合南方深肤色血管瘤患儿。在本组治疗效果与国内单用长脉冲Nd:YAG激光75%治愈率比较，略有所提高，总有效率一致[4]。

笔者总结了以下长脉冲可调脉宽Nd:YAG激光联合585 nm脉冲染料激光早期治疗婴幼儿草莓状血管瘤临床经验：①适应证。单纯性草莓状血管瘤。②治疗时机。原则上尽早治疗，建议婴幼儿满月后或首诊即可开始治疗。③治疗方案。先用长脉冲可调脉宽Nd：YAG激光治疗，待病变颜色明显变淡，厚度明显变薄(与皮肤基本平整)时，转用脉冲染料激光继续治疗，直至治愈或多次治疗无进展。④治疗参数。Nd:YAG激光1064 nm，能量密度180～240 J/cm2，脉宽30～50 ms，3.0 mm光斑，脉冲个数1，DCD动态冷却脉冲前、后分别20 ms，脉冲延迟20 ms；脉冲染料激光波长585 nm，能量密度6.0～9.0 J/cm2，脉宽0.45 ms 频率Fast。⑤治疗反应。脉冲染料激光治疗时光斑可重叠1次，以皮肤变紫或灰紫为度；Nd:YAG激光光斑不宜重叠，皮肤即刻出现灰白色或略苍白色为度。⑥治疗间隔：一般以2个月治疗1次为宜。⑦治疗注意事项。为防止瘢痕的产生，在活动部位、有张力的部位、薄弱部位或肤色较深的部位，能量应该比正常减少10%～20%。

长脉冲可调脉宽Nd:YAG激光早期治疗婴幼儿草莓状血管瘤起效快，疗效显著，不良反应小；联合应用Nlite 585 nm脉冲燃料激光可以提高疗效，缩短治疗进程，值得临床推广。

[1] 王侠生, 廖康煌. 杨国亮皮肤病学[M]. 上海科学技术文献出版社, 2005:1016-1017.

[2] 黄 应, 王建芳, 吕兰秋. 婴幼儿血管瘤的激光治疗进展[J]. 中国医学文摘(皮肤科学), 2010,27(6):349-351.

[3] 苑凯华, 李 勤, 肖 强, 等. 普萘洛尔联合脉冲染料激光治疗婴幼儿血管瘤[J]. 中国美容整形外科杂志, 2012,23(3):138-140.

[4] 周国瑜, 沈玲悦, 田克斌, 等. 长脉冲可调脉宽Gentle YAG 1064 nm激光治疗颌面部血管瘤113例效果评估[J]. 上海口腔医学, 2006,15(3):250-253.

[5] Bingham HG. Predicting the course of a congenital hemangioma[J]. PlastReconstr Surg,1979,63(2):161-166.

[6] 袁荣涛, 贾暮云, 冯元勇, 等. 婴幼儿面颈部浅表血管瘤的早期激光干预治疗[J]. 华西口腔医学杂志, 2008,26(2):166-167.

[7] Sadan N, Wolach B. Treatment of hemangiomas of infants with high doses of prednisone[J]. J Pediatr, 1996,128(1):141-146.

[8] 郑家伟, 秦中平, 张志愿, 等. 口服皮质激素治疗婴幼儿口腔颌面部血管瘤[J]. 中国口腔颌面外科杂志, 2006,4(3):228-232.

[9] 杨育成, 郭志辉. 长脉宽1064 nm激光治疗婴幼儿血管瘤的疗效分析[J]. 中国美容医学, 2010,19(9):1342-1343.

[10] 杨寿康, 孙国良, 张 号, 等. 平阳霉素+地塞米松局部注射治疗婴幼儿头面部浅表血管瘤及血管畸形[J]. 中国现代医药杂志, 2008,10(9):12-14.

[11] 翟亚楠, 王 烈. 普洛萘尔治疗婴幼儿血管瘤的临床研究进展[J]. 中国美容整形外科杂志, 2012,23(3):189-191.

[12] 郑家伟, 杨秀娟. 血管瘤的治疗选择[J]. 中国实用口腔科杂志, 2009,2(5):274-279.

[13] 李 吉, 谢红付, 彭乐芳, 等. 长脉冲可调脉宽1064 nm Nd:YAG激光治疗小儿皮肤血管瘤196例疗效分析[J]. 中华皮肤科杂志, 2009,42(3):206-207.

[14] Haywood RM, Monk BE, Mahaffey PJ. The treatment of early cutaneous capillary haemangiomata with the tunable dye laser[J]. Br J plast surg, 2000,53(4):302-307.

[15] 丁伟伟, 郝英姿, 陈 晨. 595nm脉冲染料激光结合1064 nm Nd:YAG激光治疗草莓状血管瘤[J]. 徐州医学院学报, 2011,31(6):397-398.

[16] 田克斌, 韩丽林, 陈美珍, 等. 长脉冲1064 nm与585 nm激光治疗增生期草莓状血管瘤对比分析[J]. 中华医学美学美容杂志, 2011,17(1):51-52.

EarlyclinicaltreatmentoftheinfantilehemangiomaswithlongpulsedturnableNdYAGlaserandpulseddyelaser

XIAOHe,XIAOQin,CHENNan-xi,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510260,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safty of long pulsed turnable Nd:YAG laser and pulsed dye lasers(PDL) in the treatment of infantile hemangiomas.MethodsA retrospective review was performed in 46 patients with infantile hemangiomas who were one months to two years and accepted treatment of pulsed Nd:YAG laser and pulsed dye laser. The treatment parameters were adjusted according to lesion types and cutaneous reaction, we observed the skin reactions. First, the patients were treated by Nd: YAG laser 1 to 3 times, then treated by pulsed dye laser 2 to 3 times, the treatment interval was 2 months，and treatment for 5 times. When the skin colour became white or pale color, we stopped Nd:YAG laser treatment. When the skin colour became purple or gray purple, we stopped pulsed dye laser treatment. Both the treatment effect and the adverse effects were observed.ResultsAll the 46 patients with infantile hemangiomas

5 consecutive treatments with pulsed Nd:YAG laser and pulsed dye laser at 2 months intervals. The cure rate and total effective rate after five treatments were 80.43% and 100% respectively. The obviously effective rate of treatment infantile hemangiomas using pulsed Nd:YAG laser and pulsed dye laser was higher than it of using pulsed Nd:YAG laser or pulsed dye laser single. Hyperpigmentation and hypopigmentation were found in 15.22 % and 8.7 % of 46 patients respectively. A patient accompanied of scar was observed.ConclusionLong pulsed turnable Nd:YAG laser and pulsed dye laser is effective and safe in early clinical treatment of infantile hemangiomas with these advantages, like fast efficacy and fewer side effects. It is worthy of wide application in clinic.

Nd:YAG laser; Pulsed dye laser; Infantile hemangiomas; Curative effect

广东省科学技术厅社会发展基金资助项目(2010B080701028)

510260 广东 广州，广州医科大学附属第二医院 整形外科

肖 和(1973-)，男，四川威远人，副主任医师，硕士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.002

R454.2

A

1673-7040(2014)07-0388-04

2014-02-19)