比较甲状腺手术中超声刀与传统电刀对喉返神经的保护作用

广东省高要市人民医院（526040）高小尚 黎艳娟 刘佳 李江波

首例甲状腺手术是在十二世纪被报道，但是直到十九世纪发病率和死亡率都相当高，因此不能常规进行。到了十九世纪随着麻醉学的进展，死亡率有所改善，但是甲状腺手术相关的诸如喉返神经损伤和低钙血症的并发症更加明显。随着甲状腺手术技术的进展，有研究报道手术并发症中喉返神经损伤和低钙血症的发生率在5%～15%[1]。而甲状腺手术中并发症的发生率的改善得益于新的技术，超声刀是一种新型的手术器械，其切割精度高、止血快、术野清晰。本文回顾性分析了我院行甲状腺手术病例212例，比较超声刀与传统电刀在甲状腺手术中对喉返神经的保护作用，探讨超声刀的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2010年5月到2013年1月我院行甲状腺手术病例212例，所选的病例术后病检均为良性甲状腺疾病。

将212例患者按照使用手术器械不同分为两组：传统电刀组采用传统电刀行甲状腺手术（108例），其中男22例，女86例；年龄17～75岁，平均（49.2±1.9）岁，结节性甲状腺肿21例，甲状腺功能亢进31例，甲状腺瘤56例(其中双侧甲状腺瘤有14例)；行甲状腺侧叶加峡部切除术45例，行甲状腺一侧全切加对侧大部切除50例，双甲状腺叶均次全切除13例，肿物平均直径3.7cm；超声刀组采用超声刀行甲状腺手术（104例），其中男30例，女74例；年龄18～70岁，平均（48.8±1.7）岁，结节性甲状腺肿27例，甲状腺功能亢进30例，甲状腺瘤47例(其中双侧甲状腺瘤有5例)；行甲状腺侧叶加峡部切除术42例，行甲状腺一侧全切加对侧大部切除47例，双甲状腺叶均次全切除15例，肿物平均直径3.6cm。两组年龄、性别、原发病构成、手术方式、肿物直径均无显著的统计学差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 超声刀组 采用美国强生超声刀系统，工作频率55.5kHz，使用5 mm 或10 mm刀头，切割止血均以刀头锐面为主。

1.2.2 传统电刀组 采用传统电刀和剪刀，丝线结扎血管。

1.3 观察项目 观察两组的手术时间、术中出血、术后引流量、住院时间、喉返神经损伤并发症发生率。纱布块称重计算术中出血量（1g/ml血）。喉返神经损伤并发症判定标准：术后出现声嘶，术后1周行喉镜检查声带，如声带麻痹则可认为是声嘶，术后6月内发音恢复正常，喉镜检查声带运动正常则为暂时性损伤，如声带运动仍不正常者为永久性损伤。术后甲状旁腺功能低下依据术后检测患者血钙、血磷、甲状旁腺激素水平低于正常者。

1.4 统计方法 所有数据均使用SPSS13.0软件处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验， 计数资料以数值（百分比）表示，采用χ2检验， 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 如附表1所示：两组年龄、性别、原发病构成、手术方式、肿物直径均无显著的统计学差异（P＞0.05）。

2.2 观察项目

如附表2所示：传统电刀组手术时间为（123.96±32.17）min，明显高于超声刀组的（87.73±22.52）min，差异有统计学意义（P＜0.05）；传统电刀组的术中出血为（42.34±9.98）ml，明显高于超声刀组的（22.93±6.12）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声刀组的（34.36±8.68）m l，与传统电刀组术后引流量（33.62±8.98）ml相比无统计学差异（P＞0.05）；超声刀组的（3.13±0.78）天，与传统电刀组住院时间为（3.03±0.98）天相比也无统计学差异（P＞0.05）。

如附表3所示：传统电刀组有5例发生声嘶，发生率为4.6%，有7例发生甲状旁腺功能低下，发生率为6.5%；超声刀组有3例发生声嘶，发生率为2.9%，有5例发生甲状旁腺功能低下，发生率为4.8%。两组的喉返神经损伤并发症情况（声嘶、甲状旁腺功能低下）均无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

超声刀是利用超声波技术使血管壁上蛋白质变性从而导致凝固，进而封闭血管来止血。超声刀具有以下优点：①减少术中出血，保持术野清晰。本研究显示，超声刀组术中出血较传统电刀组明显减少，而且术后引流量并没有增加，由此说明超声刀止血效果可靠。而且超声刀很少产生烟雾和焦化，也能使术野清晰。②缩短手术时间，提高切除效能。超声刀可以同时进行组织分离、止血和切割[2]，而且快速振荡可避免组织粘连于刀头上，减少器械更换，而且不会造成凝固后焦痂撕脱引起的出血。本组超声刀组病例手术时间46～145（平均87.73）min，与传统电刀组相比平均缩短约29%，由此说明甲状腺切除效能明显提高。与该研究相一致的是：孙岩等[3]在187例甲状腺良性疾病手术患者中也发现超声刀组的手术时间明显低于传统电刀组。③减少对邻近组织的损伤。通常情况下超声刀切割或凝固部位的组织温度低于80℃，向周围传播的距离仅为1mm，对周围组织损伤远远小于传统电刀，可避免深度的热损伤，故对周围脏器影响较小。而传统的甲状腺手术主要采取钳夹-结扎法止血，虽然可靠性较好，但手术繁琐，手术时间长，周围神经损伤等手术并发症的发生率相对较高。而且结扎腺体和血管后，遗留的线结会增加组织炎症反应，加重组织粘连。虽然超声刀在甲状腺手术中应用有很多优点，但是该技术也有缺陷。由于长时间使用超声刀可以产生大量的残余热，这些热量可以导致周围组织和皮肤不必要的损伤。为了避免永久性的并发症，距喉返神经的距离大于0.5 cm是一个安全的距离，在甲状腺下动脉或其分支出血时，超声刀止血持续时间应小于3s，要严格避免超声刀持续盲目止血[4]。

孙岩等[3]研究所不同的是，本研究中两组的喉返神经损伤并发症情况（声嘶、甲状旁腺功能低下）并无统计学差异，而这与另两项探讨甲状腺手术中超声刀对喉返神经的保护作用的研究[4][5]是一致的。其中，刘星伟等[5]研究发现263例使用超声刀的患者中仅有2例出现暂时性声嘶，并且在3个月内恢复正常，228例接受传统手术的患者中有7例发生声嘶，两组声嘶发生率无明显差异。但是他们的研究均只研究了声嘶这一项并发症，而我们的研究还统计了发生甲状旁腺功能低下的病例数，发现该并发症两组之间也并无明显差异。而且，最近的一项系统综述显示与传统手术相比，超声刀明显减少了手术时间，而且在三组中喉返神经损伤和术后低钙血症的发生率并没有显著性差异。该研究显示了超声刀在甲状腺手术中的优越性。

附表1 两组患者一般情况比较

附表2 两组患者手术时间、术中出血的比较

附表3 两组患者喉返神经损伤并发症情况的比较

我们的研究表明，超声刀行甲状腺手术可明显降低手术时间，减少术中出血，利于对喉返神经的辨认，而且并不会增加术后引流量及喉返神经损伤并发症的发生率。但是该结论还需要更多长期随访、大样本量的研究进一步证实。