腹腔镜肾癌根治术与开放肾癌根治术治疗T1期肾癌的临床效果比较

张宇坚，黄翼然，周云峰

腹腔镜肾癌根治术与开放肾癌根治术治疗T1期肾癌的临床效果比较

张宇坚1，黄翼然2，*周云峰1

（1.盐城市第一人民医院泌尿外科，江苏，盐城 224005；2.上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科，上海 200127）

比较腹腔镜下肾癌根治术与开放肾癌根治术治疗T1期肾癌的疗效及安全性。回顾性分析盐城市第一人民医院泌尿外科2005年11月至2013年10月腹腔镜肾癌根治术患者54例(腹腔镜组)和开放肾癌根治术患者42 例(开放手术组)的临床资料。比较两组手术时间、术中出血、术后下床活动时间、术后拔除引流管时间、术后住院天数、治疗费用及并发症发生率的差异。腹腔镜组在术中出血量、术后下床活动时间、术后拔除引流管时间、术后住院天数、术后并发症发生率等方面均优于开放手术组患者，差异均有统计学意义(均< 0.05)；而在手术时间方面差异无统计学意义。但腹腔镜组的手术费和总住院费要高于开放组，差异有统计学意义(< 0.05)。腹腔镜肾癌根治术尽管费用较高，但具有安全有效、恢复快等优点，较开放肾癌根治术具有明显优势。

肾癌；腹腔镜；肾癌根治术

临床上治疗局限性肾癌最主要的手段是肾癌根治术。自从1991年Clayman成功实施首例腹腔镜下肾切除术后[1]，越来越多的医疗机构和泌尿科医生接受并实施腹腔镜下肾癌根治术。腹腔镜下肾癌根治术手术路径初步分为经腹部和经后腹膜部这两种。盐城市第一人民医院泌尿外科于2008年开始进行经后腹腔途径的腹腔镜下肾癌根治术，取得显著的医疗效果和社会效益。为了观察和评价经后腹腔途径腹腔镜下肾癌根治术的效果以及安全性，本研究对我院2005年11月至2012年10月进行的开放性和后腹腔途径腹腔镜肾癌根治术进行回顾性统计分析和比较，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2004年2月~2013年10月共有126例肾癌患者在我院接受手术并经病理证实，其中有T1期患者为96例（TNM2002版）。术前经B超、增强CT、MRI等临床检查确诊，肿瘤的最大直径在2~7 cm，平均（4.5 ± 2.1）cm。根据影像学判断均无局部淋巴结、肾上腺转移，无腔静脉、肾静脉瘤栓，无肝肺转移。其中男性患者57例，女性患者39例，年龄36~78岁，平均年龄（60.8 ± 14.9）岁，肿瘤位于左侧60例，右侧36例。行开放手术的患者为42例，行腹腔镜手术的患者为54例。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜肾癌根治术组患者均为后腹腔途径术式

术前常规禁食禁水及肠道准备，采用气管插管全身麻醉，取健侧卧位，在患者第12肋下缘2 cm和腋后线交点作3 cm的皮肤切口，血管钳钝性撑开肌层及腰背筋膜，钝性分离后进入后腹腔，再导入扩张气囊，缓慢地注入空气600 mL，保留3 min后取出气囊，建立腹膜后间隙；在手指指引下，分别取十二肋下与腋前线交点及髂棘上2 cm靠近腹侧（靠近髂窝）两点分别穿刺点分别置入5 mm或10 mmTrocar建立通道，充入CO2气体，气腹压为14 mmHg；以超声刀向下游离腹膜外脂肪后，沿腰大肌与肾周筋膜间隙分离肾周筋膜的背侧面，于肾门分离出肾动脉和肾静脉，并剥离血管鞘，Hem—O—lok分别夹闭并切断肾动脉和肾静脉，沿肾周筋膜外分离肾上极、肾内侧和肾下极。分离输尿管至髂总血管水平，钛夹结扎远端，完整切除患肾、肿瘤及肾周脂肪，标本装入无菌密闭标本袋，扩大切口后取出。

1.2.2 开放肾癌根治术组采用腰背部斜切口术式

术前常规禁食禁水及肠道准备，采用气管插管全身麻醉，健侧卧位作11肋和12肋间切口逐层切开皮肤、皮下组织和肌肉，直视下游离肾动静脉后分别予以结扎切断，游离并切除肾脏，切除范围同腹腔镜手术。

1.3 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件包对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示。计量资料的对比采用检验，计数资料以率表示，采用卡方检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

开放性肾癌根治术组和腹腔镜肾癌根治术组在患者男女性别比、年龄、身高、体重肿瘤大小指标上无显著差异(见表1)。开放组手术时间60.0~100.0 min，平均（70.0 ± 12.0）min。术中出血量80~160 mL，平均（110.2 ± 30.3）mL，术后平均下床时间（51.0 ± 20.6）h，术后拔除引流管时间（3.2 ± 0.9）d，患者住院时间5~13 d，平均（8.4 ± 1.9）d。手术费为（1791.0 ± 323.0）元，总住院费（4361.0 ± 956.0（元。术后病理均证实为肾细胞癌，其中28例为肾透明细胞癌，6例为嫌色细胞癌，8例为肾乳头状腺癌，病理分期为pT1(a-b) N0M0。开放组术后并发症5 例，其中2例气胸，放置胸腔引流管管后痊愈。3例出现切口脂肪液化化，经抗感染及二期缝合后治愈。

腔镜治疗组均通过后腹腔镜下完成，无1 例中转开放，手术时间50.0~110.0 min，平均 (78.0 ± 18.0) min。术中出血量50~100 mL，平均（52.2 ± 15.8）mL，术后平均下床时间（31.0 ± 13.0）h，术后拔除引流管时间（2.2 ± 0.7）d，患者住院时间5~8 d，平均（5.4 ± 1.9）d，与开放组相比，除手术时间外，均有统计学显著差异（＜0.05）(见表1)。手术费为（2843.0 ± 774.0）元，总住院费（5561.0 ± 556.0）元，均高于开放手术组，有统计学意义（＜0.05）。术后病理均证实为肾细胞癌，其中39例为肾透明细胞癌，8例为嫌色细胞癌，7例为肾乳头状腺癌，病理分期为pT1(a-b)N0M0。4例患者有手术并发症，均为术侧下腹部皮下气肿，保守治疗后消退，并发症发生率小于开放组（7%对12%，＜0.05）。所有患者随访6~12个月，无局部复发或远外转移。

表1 两组患者基本情况

表2 腹腔镜组和开放手术组临床指标和术后并发症发生率比较

3 讨论

与常规的开放性手术相比，腹腔镜手术有不少明显的优势，如术后疼痛较轻、总的住院时间更短而且术后恢复快[2]。腹腔镜肾癌根治术分初步分为经腹腔和经腹膜后两种路径。对于这两种路径的选择，医生有不同的意见。腹腔镜肾癌根治术经腹腔途径的特点是操作空间大、解剖标志清楚，但时有腹腔内脏器损伤的报告；后腹腔镜手术操作空间小、解剖标志少、操作相对较困难，但对腹腔干扰少、并发症少[3]。目前我们优先选择后腹腔镜的肾癌根治术，因为肠道损伤的可能性低，还有能较迅速的控制肾动脉和静脉。对于后腹腔镜肾癌根治术，我们的体会是和开放手术一样，应首先找到肾动脉和静脉，然后夹闭并离断，接着在吉氏筋膜旁整块游离切除整个肾脏。切除的标本应尽快置入密闭的塑料袋中取出，同时避免标本碎块残留。是否一同切除同侧肾上腺，医生可根据肿瘤的位置和大小来决定。

许多研究已证实后腹腔镜肾癌根治术作为一种微创性手术，在失血量、拔除引流管时间、住院时间和恢复时间、术后并发症发生率等手术相关性指标上优于开放手术[4-6]。本研究中也得出一致的结论：后腹腔镜肾癌根治术在减少失血量、术后镇痛药物用量、住院时间和术后并发症发生率以及促进术后恢复方面有着明显的优势。但用腹腔镜行肾癌根治术也有不少质疑，主要体现在：手术时间较长，相应的麻醉时间也延长；费用提高，增加病人负担；肿瘤播散的可能，如穿刺孔的播散和局部肿瘤细胞种植；长期肿瘤控制效果不明确。我们认为手术时间的长短与术者的经验密切相关。在我们初期开展此种手术时，不少腹腔镜手术时间明显超过开放手术，尤其是患者脂肪过多或肾动脉、静脉状况较复杂的情况下，手术时程甚至超过开放的两倍以上。但是，如同开放手术一样，初学者的手术消耗时间随着经验的积累和技术的娴熟会逐渐下降。我们随着学习曲线的延长和经验的增长以及引进使用超声刀后，本研究的中后期腹腔镜手术时间与开放手术相比不相上下，甚至部分手术要短于开放手术的时间。

我们临床研究还显示腹腔镜肾癌根治术手术的费用和整个住院期间的花费要高于开放手术的费用和总费用。国外的研究也认为腹腔镜的手术费用高于开放手术费，但是总费用无差别[7]。这是因为国外腹腔镜手术的术后住院时间要短于开放手术，因此术后的费用较少，抵消了手术的高费用。在我们临床研究中，腹腔镜手术的术后住院时间同样要显著短于开放手术，术后的费用较少。但因为腹腔镜手术的trocar为一次性耗材，即使采用相对便宜的国产trocar，仍是一笔较大的支出。超声刀的使用也增加了手术费用。另外，在我们医院对于肾肿瘤的开放手术普遍采用麻硬膜外联合麻醉，但腹腔镜手术中，我们和其他泌尿外科腹腔镜手术一样[8]，全部采用费用高的气管插管全身麻醉，这也是造成腹腔镜肾癌根治术手术费用远高于开放手术的原因。而在术后，本院的开放手术和腹腔镜手术的护理、用药的费用普遍偏低。因此，腹腔镜肾癌根治术总费用也高于开放手术。由于人民生活水平和健康意识的提高，多数患者有对术后恢复快和手术疤痕小的要求，且都参加了医疗保险，在选择手术方式时会优先考虑选择微创手术，而对费用的高低并不敏感。

综上所述，腹腔镜肾癌根治术对于T1期肾癌的治疗术具有安全有效、恢复快、并发症少等优点，较开放根治肾癌切除术更具有较大的临床应用。

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COMPARISON OF CLINICAL EFFECTS OF LAPAROSCOPIC AND OPEN RADICAL NEPHRECTOMY FOR T1 RENAL CANCER

ZHANG Yu-jian1，HUANG Yi-ran2，*ZHOU Yun-feng1

（1. Department of Urology, The First People's Hospital of Yancheng, Yancheng, Jiangsu 224005, China；2. Department of Urology, Renji Hospital of School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China）

:To evaluate the clinical effect and safety of laparoscopic radical nephrectomy and open radical nephrectomy for T1 renal cancer.: From November 2005 to October 2013, 54 patients were underwent retroperitoneal laparoscopic and 42 open radical nephrectomy for T1 renal cancer (TNM 2002) in our hospital. The indexes including operative time, blood loss, postoperative ambulation time, postoperative drainage tubes removed time, postoperative hospital days, costs and complications were compared between two groups.：Blood loss, postoperative ambulation time, postoperative drainage tubes removed time, postoperative hospital days and complication rate in laparoscopic group were better than those in open surgery group, but the costs of operation and hospitalization were both higher than that in open surgery group (< 0.05), and there were no significant difference in operation time between two groups.: Laparoscopic radical nephrectomy for patients with T1 renal cancer is a safe, reliable procedure.

renal cancer; laparoscopy; radical nephrectomy

R737.11

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2014.06.017

1674-8085(2014)06-0081-03

2014-08-15；

2014-10-10

国家自然科学基金面上项目（81272841）

张宇坚(1976-)，男，江西乐平人，主治医师，博士，主要从事腔内泌尿外科临床工作研究(E-mail:zhangyuilan@126.com);

黄翼然(1955-)，男，江西上饶人，主任医师，硕士，主要从事腔内泌尿外科临床工作研究(E-mail:Huangy1955@163.com);

*周云峰(1973-)，男，江苏盐城人，副主任医师，硕士，主要从事泌尿外科临床工作研究(E-mail:damifanzy@163.com).