认知行为干预模式对孕妇心理保健作用的实证研究

广西柳州市第二妇幼保健院（545007） 石晶 刘柳英 罗金友 温金玉 朱梅 樊慧流 卿腾珍 秦汝香 黄凤新

大量研究表明，孕妇这一群体存在大量的心理卫生问题[1]。尤其是适应不良所导致非特异性的身心疾病或可能导致流产、早产、产程延长和难产等问题更引起不少研究者的注意[3]。然而，当前对孕妇心理健康状况的研究多侧重于以负性心理状态为研究对象，到目前为止尚未发现有研究从心理学的角度针对孕妇的不良心理健康状况实施有效的干预[4]。在此背景下，我院创建了对孕妇心理健康的认知行为干预模式，探索了一种从整体性、系统性和连续性的层面上对孕妇的心理健康问题进行干预并形成业务日常化的工作体系。本文针对此模式及其有效性进行研究，以期为我国孕妇健康管理工作的发展提供参考，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年～2013年6月主动来我院进行孕妇保健手册建立并在我院产科分娩的孕妇作为研究对象，以抽签方式获取研究样本。并按照自愿和知情同意的原则进行分组，以自愿参加“认知行为干预模式”服务的712名样本为试验组，不愿参加“认知行为干预模式”服务而接受其他常规干预的796名样本为对照组。

1.2 研究方法

1.2.1 研究思路 在“假设-验证”的研究设计下，通过文献法与预试验构建出认知行为干预模式；然后采取实验法，对试验组从建卡开始至分娩出院，其间除了接受传统的孕妇保健干预外，还进行系统的认知与行为方面的干预；而对照组只接受传统的孕妇保健干预。采用试验组前后组内比较及试验组与对照组组间比较的方式，通过对相关指标的考察，决断出认知行为干预模式的有效性。

1.2.2 认知行为干预模式概述 以阐述个体心理与行为产生变化的“内化”与“外化”学习机制理论为依据，构建孕妇心理保健的“认知行为干预模式”。即，设计与实施“内化”干预过程，强调个体认知上的变化，促进个体对有关孕妇心理保健陈述性知识的获得；并设计与实施“外化”干预过程，强调个体行为上的变化，促进个体对有关孕妇心理保健程序性知识的获得。而且，干预程序按“内化→外化”循环进行，每一内化或外化的过程在日常活动中均按照知道、理解、认同、内化、体验、迁移、生成这七个层次与目标进行管理，使干预形成整体性、系统性和连续性的状态，从而促进孕妇心理健康水平得以提高。

1.2.3 对试验组干预的内容结构安排 由于自尊与适应是心理健康的根本属性，因此，对孕妇实施以提高孕产期自尊与适应水平为核心内容的“内化-外化”干预。其中，提高孕产期自尊水平的“内化-外化”干预是让孕妇通过解决孕产期问题以及学会归因和控制，从而对自我评价、自信心、成就感和理想自我这四个成分积累更多的积极体验。而提高孕产期适应水平的“内化-外化”干预，则是让孕妇学会适应孕产期健康标准的要求或与环境、社会、人际、自我之间保持和谐状态；如有效适应妊娠期反应，预防母体发生疾病，避免母体接触有毒物质，避免母体接触有害物理因素刺激，保持稳定的情绪，戒除不良嗜好，养成良好生活习惯，等等。

附表1 试验组与对照组干预前的可比性指标组间比较

附表2 试验组与对照组干预后的分娩与优生质量指标组间比较（x±s ）

附表3 试验组与对照组干预后的心理指标组间比较（x±s ）

1.2.4 对试验组干预方式的安排 对孕妇实施以集体干预和个体干预相结合为主要方式的“内化-外化”干预。①通过集体干预方式进行各种主题性活动。主要活动有：①不定期进行有关孕产期的生理和心理反应特点、正常妊娠经过、正常分娩经过、产褥期等知识的讲座与辅导。②按不同孕期划分每月进行一次帮助孕妇掌握饮食、安全、卫生、常见病防治、运动等知识的讲座。③不定期举办以角色扮演等技术设计来帮助孕妇及其家人掌握进行家庭心理功能建设的相关技能。④不定期进行孕妇心理体操、孕妇操、拉玛泽呼吸法、胎教、孕妇自我减压等自我保健策略与技术的示教与训练。⑤每月进行一次各种负性情绪应对与调节、有效沟通等技巧的训练与辅导。⑥不定期举办孕妇经验交流会，让孕妇共同交流与讨论有关孕期心理保健的话题，相互借鉴经验。⑦其他主题性活动。(2)运用心理咨询与治疗技术对孕妇进行个别式干预。针对孕妇个体的不同具体情况，有针对性地安排孕妇进行“一对一”面谈式咨询与治疗活动。主要活动有：①针对孕妇的相关检查与测评的具体情况，在体格、心理健康等方面进行个别式宣教与指导。②针对孕期所出现的自尊、适应问题布置家庭作业，或对家庭作业进行检查；作业完成状况以目标“未达到、少部分达到、基本达到、大多数达到、达到”五个等级进行评估和辅导。③采用生物反馈仪、安思定治疗仪等设备与技术对孕妇所出现的睡眠、情绪等障碍进行治疗。④住院期的个别式心理辅导。⑤待产与分娩期的个别式心理辅导。⑥其他心理保健的个别式咨询与辅导活动。(3)采用电话、QQ等通讯工具指导孕妇按“目标管理”的理念与方法实施日常化的家庭自我心理保健训练活动。

1.2.5 研究的质量控制 一方面，在研究方案设计阶段，不仅认真查阅大量囯内外相关文献资料，而且多次邀请相关领域专家进行反复论证和修改，以保证方案设计的科学性与可行性。另一方面，在整个干预实施阶段，采取了相应的质量控制措施，避免和控制可能出现的偏倚和误差，保证研究结果的真实性和可靠性。主要措施有：①制定了干预服务的工作制度、流程和质量控制标准，并纳入到医院医疗质量控制体系范围。②日常干预工作由3名专家组成的专家团进行日常化督导。③加强干预团队的培训，每周集中进行一次工作研讨会或业务学习活动。④平均每两个月随机抽取10%左右的样本进行有效指标的监控性评估。⑤对课题人员岗位月工作绩效指标进行考核，强化工作人员的质量管理意识与能力。

1.2.6 观察指标 ①选择研究对象的年龄、孕次、产次、分娩方式、分娩出血量、产程以及婴儿出生的Apgar评分1分钟、体重、身长作为分娩与优生质量的考察指标。②自编问卷评定研究对象对孕妇保健知识的掌握程度。③采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）来评定研究对象的情绪水平[5][6]。这两个量表均是国内外广泛应用于临床的常用量表，具有良好的信度和效度。量表中各自包括20道问题，反映被试的焦虑或抑郁主观感受。量表及评价标准参照郭念锋主编的国家职业资格培训教程《心理咨询师)进行[7]：SDS标准分＞53分为抑郁症.其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁。大于72分为重度抑郁；SAS标准分大于50分为焦虑症，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，大于69分为重度焦虑。④采用一般自我效能感量表(GSES)[8]为工具对研究对象进行测验，获取研究对象对自己实现特定领域行为目标所需能力的信心或信念水平。该量表为单维量表，修订后的中文版内部一致性系数Cronbach Sa=0.87，重测信度r=0.83，折半信度r=0.82。共l0道题，涉及个体遇到挫折或困难时的心理状态。按4等级记分，1分为完全不正确，2分为少部分正确，3分为大部分正确，4分为完全正确。把所有10个项目的得分加起来即为总量表分，分为低(10～20分)、中(21～30)、高(31～40分)3个等级，得分越高，表示自我效能感越强。⑤采用Rosenberg编制的自尊量表(SES)[9]评定研究对象的自尊水平。该量表的重测相关系数为0.82，内部一致性信度为0.84。量表由10个条目组成，分四级评分，1表示非常符合，2表示符合，3表示不符合，4表示很不符合；总分范围是10～40分之间；分值越高，自尊程度越高。

附表4 试验组、对照组干预前后的有效性指标组内比较（x±s ）

1.2.7 伦理问题考虑 研究工作严格按照“知情同意”、“尊重人群”、“保护隐私”、“对人有益无害”等基本原则进行。所有干预对象都本着自愿加入的原则实施干预，干预前说明干预的目的和意义，干预过程及时与样本监护人进行沟通反馈。相关信息的收集向研究对象说明目的，并保证涉及其隐私或安全的问题则完全遵循保密的原则。而且，对对照组中有意愿进行如单项的非整体性、系统性和连续性的治疗方案的也进行相应的服务。

1.2.8 统计方法 采用SPSS15.0统计软件包对数据进行统计，主要是通过t或χ2检验反映差异的显著性水平，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组与对照组干预前的可比性指标组间比较

选择研究对象的年龄、孕次、产次、焦虑、抑郁、自我效能感、自尊、孕产期知识水平作为试验组与对照组干预前的可比性指标进行考察，其结果见附表1。从结果可知，两组间各项指标的差异均无统计学意义（p＞0.05），表明两组样本具有可比性。

2.2 试验组与对照组干预后的有效性指标组间比较

2.2.1 试验组与对照组干预后的分娩与优生质量指标组间比较 从附表2所示的统计结果来看，干预后，试验组与对照组在出生方式、顺产出血量、非顺产出血量、顺产产程1、顺产产程2、Apgar评分1分钟的比较中差异在0.05或0.01或0.001显著水平上有统计学意义，提示干预后试验组在这些分娩与优生质量的有效性指标都分别优于对照组水平；但在婴儿出生体重和出生身长的比较中差异均无统计学意义（p＞0.05）。

2.2.2 试验组与对照组干预后的心理指标组间比较 试验组干预后的心理指标分别与对照组进行两个独立样本检验，详见附表3。结果显示，试验组经过干预后，所设置的焦虑、抑郁、自我效能感、自尊、孕期知识水平这五项指标与对照组比较时在统计学上均有显著性差异（P＜0. 001），表明通过干预后试验组的心理改善程度优于对照组，证实了干预的效果良好。

2.3 试验组、对照组干预前后的心理指标组内比较 试验组、对照组各自干预前后的心理指标组内两两比较见附表4。结果表明试验组各项指标的差异非常显著性（P＜0. 001），而对照组则在焦虑、抑郁、自我效能感和自尊的比较上差异无统计学意义（P＞0. 05）；显示出试验组干预后的心理指标优于干预前的自我水平。

3 讨论

本研究结果表明，通过对试验组的认知行为进行整体性、系统性和连续性的干预后，该群体相关有效性指标优于干预前的自我水平和对照组水平，整体上出现多方面的生理与心理的积极变化，生理与心理健康水平得到了显著的提高。而且心理层面上的改善程度优于生理层面上的改善程度。由此我们认为，本研究构建的认知行为干预模式是一种实践效度很高的干预模式。而这种状态的出现与该干预模式的几个显著特点有直接的关系：一是该模式的建立与运行得到强有力的理论支撑，孕妇通过内化与外化的学习机制有效地改善了自身在孕期、产期的认知结构和行为方式。二是干预内容具有很强的针对性。根据孕产期孕妇的生理与心理特征及心理健康的标准，通过自尊与适应水平的提高可以实现其内部的协调与外部的适应而达到一种内外协调的良好状态。三是干预方式具有多层次性。这种状态使得相关的干预技术得到了充分的利用，兼顾了共性与个性化问题的解决。四是实现连续的整体性与系统性干预过程。这种过程不仅使得基本问题能够构成系列性的解决状态，而且关键的核心问题也同时得到充分的注意，并为量变发生质变提供了干预次数与时间上的保障。五是，有效地调动了当事人的参与度和依从性。由于干预过程良好的服务态度及其对目标管理等策略的运用调动了孕妇积极参与并发挥了主观努力的作用，则使医疗机构的科学保健理念、理论策略以及专业技术、技能能够转化到当事人实际的日常心理保健活动中去而产生相应的效能。

本研究强调循证实践框架的构建，但我们深感从事这项事业需要突破重重困难。有研究认为，突破影响心理学实践性阻力的策略之一是要将注意力放在“以是否能解决问题为标准评价方法”这一问题上[10]。本研究十分认同这种观点，因为强调以解决问题为目的取代方法中心，此定位有助于我们提高社会实践效度，以解决问题为导向来发展孕妇心理保健事业。