单独持续输注瑞芬太尼用于老年高血压患者纤维支气管镜检术清醒镇静的临床探讨＊

张继壮，刘树新，左晶晶

（1.昌黎县人民医院，河北 昌黎 066000；2.秦皇岛市第二医院，河北 秦皇岛 066000）

纤维支气管镜检查是临床上重要的检查和治疗手段。而纤支镜作为侵入性检查项目，可引起明显的心率增快、血压升高的心血管反应［1，2］；且静脉麻醉药物多具有剂量依耐性呼吸抑制，在老年高血压患者还可能导致呼吸循环系统意外。瑞芬太尼是一种新型阿片类镇静、镇痛药物，具有镇痛作用强、作用时间短和不良反应小、可控性好的特点，适用于内镜操作的麻醉。有研究曾对瑞芬太尼单独用于经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）清醒镇静的麻醉效果进行了评价［3］，鲜有报道瑞芬太尼用于老年性高血压患者行支气管镜检清醒镇静的作用。本研究观察表麻下辅助瑞芬太尼用于老年高血压患者支气管镜检查术的麻醉效果和安全性，探讨其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2012年3月～2013年9月在我院准备行支气管镜检查的老年性高血压患者80例作为研究对象，所有患者经临床确诊为原发性高血压（SBP≥140mmHg，或DBP≥90mmHg），ASAⅠ～Ⅲ级，无明显插管困难（Wilson综合评分≤3分）。患者年龄为65～78岁，平均年龄（71.4±9.4）岁，男性43例，女性37例，收缩压平均值为（156.8±12.5）mmHg，舒张压平均值为（96.3±9.2）mmHg，平均体重为（68.4±8.2）Kg。将80例患者分为A、B、C、D共4组，每组15例；分别设定瑞芬太尼以0.05、0.1、0.2 g／（kg min）泵注，D组采用用咪达唑仑以0.05mg／kg静脉注射，瑞芬太尼0.1g／（kg·min）泵注。

1.2 麻醉方法 麻醉前先连接多功能检测仪，检测患者血压、心率、脉搏氧饱和度及心电图。4组患者均采用超声雾化器吸入2%利多卡因10min，然后开放静脉通道。A、B、C组患者分别给予瑞芬太尼以0.05、0.1、0.2g／（kg·min）泵注，D 组采用异丙酚4mg／L静脉注射，联合瑞芬太尼0.1g／（kg·min）泵注，当瑞芬太尼总量至1μg／kg后行支气管镜气管插管。4组患者均给予常规鼻导管吸氧，氧流量为5L／min。当舌后坠时托起下颌，SpO2低于90%超过30s给华语面罩吸氧。有呛咳或体动反应较重或取活检前追加瑞芬太尼，每次0.055μg／kg。

1.3 评价方法及指标 行T0（麻醉前静息时）、T1（入镜前）、T2（进入声门即刻）、T3（插入气管导管即刻）以及T4（退镜完毕时）各时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脑电双频指数（BIS），以及不良反应发生情况及操作满意度和病人满意度调查。记录呛咳反应次数，体动程度（0为无体动，1为手动，2为腿动，3为臀动），呼吸抑制评分（呼吸频率正常为1分，呼吸频率8～12次／min，＜8次／min为3分）。

1.4 统计学分析 数据用SPSS 15.0统计学软件进行分析处理。计量资料表示，组间比较采用方差分析，组内比较采用重复测量数据方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较 4组患者年龄、性别比、收缩压平均值、舒张压平均值、体重、术前基础心率、血氧饱和度、BIS值之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 各组患者血流动力学变化 与T0相比，T1－T4各时间点A、B、C组患者 MAP值下降不明显（P＞0.05），D组患者MAP在T1－T4各时间点与T0相比显著下降（P＜0.05），见表1。

2.3 各组心率变化比较 与T0相比，A、B两组T1～T4各时间点心率有下降趋势，但差异无显著性（P＞0.05），C组在 T1、T2时间点时心率明显下降（P＜0.05），D组T1～T4各时间点时心率均显著下降（均P＜0.05），见表2。

2.4 各组BIS变化比较 A、B、C3组BIS在瑞芬太尼输注后均有小幅下降趋势，但各组内各时间点比较无显著差异（P＞0.05），与T0时相比，D组T1～T4各时间点BIS均显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.5 各组呛咳、躁动、呼吸抑制及操作满意度和病人满意度比较，见表4。

3 讨论

随着人口老龄化和环境因素的恶化，因呼吸系统疾病需行支气管镜检查的老年患者也日益增多，其中不乏老年高血压患者。既往支气管镜的检查和治疗通常在表面麻醉下完成，当插入纤维支气管镜时可直接对气道产生机械性刺激。从而引起剧烈咳嗽和气管反射性的收缩或痉挛，加上纤维支气管镜检查时本身引起气道部分堵塞，造成通气障碍，加重患者缺氧症状，从而导致患者严重不适或引发心血管不良事件发生［4］。而老年高血压患者行支气管镜检查，需要更有效地抑制操作引起的血压、心率升高等心血管反应，以免发生意外。所以，针对这一人群开展安全、无痛苦的纤维支气管镜检查，是临床医师迫切需要解决的问题。

表1 各组患者输注麻醉药物前后各时间点MAP比较（，mmHg）Table 1 MAP before and after treatment

表1 各组患者输注麻醉药物前后各时间点MAP比较（，mmHg）Table 1 MAP before and after treatment

注：与T0比较，①P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 T4 A 20 109.3±9.4 101.9±11.6 101.3±12.2 102.2±13.2 100.4±10.8 B 20 111.2±7.8 101.9±8.1 100.5±9.4 99.7±9.1 99.6±8.5 C 20 108.7±8.2 92.1±8.5 91.8±8.1 95.1±9.5 95.3±7.7 D 20 112.3±9.8 92.6±7.2① 86.4±7.9① 82.3±9.8① 80.5±6.9①

表2 各组患者输注麻醉药物前后各时间点HR比较（，次／min）Table 2 HR before and after treatment

表2 各组患者输注麻醉药物前后各时间点HR比较（，次／min）Table 2 HR before and after treatment

注：与T0比较，①P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 T4 A 20 86.3±12.4 81.2±10.1 79.1±8.3 78.4±11.6 77.5±10.8 B 20 85.9±11.2 76.7±11.8 79.2±14.7 78.5±16.3 79.3±16.3 C 20 85.2±15.3 72.2±10.2① 71.1±12.5① 76.1±12.7 77.2±12.4 D 20 84.7±11.7 71.3±9.6① 72.5±11.7① 70.2±9.9① 70.05±10.05①

表3 各组患者输注麻醉药物前后各时间点BIS比较（，次／min）Table 3 BIS before and after treatment

表3 各组患者输注麻醉药物前后各时间点BIS比较（，次／min）Table 3 BIS before and after treatment

注：与T0比较，①P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 T4 A 20 96.1±2.6 92.9±3.1 89.4±2.7 88.3±3.5 89.7±2.9 B 20 95.3±2.8 91.3±3.2 90.05±2.9 89.5±2.5 88.7±3.6 C 20 96.4±3.2 89.9±3.6 88.6±2.5 87.4±2.4 86.9±2.8 D 20 96.1±3.5 78.6±3.8① 70.1±2.9① 67.3±3.1①＊ 72.4±4.1①

表4 各组入镜成功率和病人满意度比较［n（×10－2）］Table 4 The effective rate and patient satisfaction

异丙酚是目前较为理想的静脉麻醉药，具有起效快、消除快、苏醒迅速及良好的镇静催眠作用，可消除患者不安和恐惧心理以及减少术后躁动和呕吐。但异丙酚的个体反应差异较大，且其镇痛作用弱，可出现呼吸抑制的不良反应，在无痛纤维支气管镜检查时单用异丙酚镇静、镇痛并不是十分理想［5］。瑞芬太尼是一种新型阿片受体激动药，具有镇痛作用强、起效快、容易控制剂量、苏醒迅速以及血流动力学稳定等特征，近年来逐渐应用于门诊手术和腔镜检查［6］。有研究报道［7］，结合异丙酚靶控输注与瑞芬太尼输注配伍剂量为异丙酚4mg／L，瑞芬太尼1μg／L，持续输注速度为0.1g／（kg·min）时，在无痛支气管镜的检查和治疗中获得良好的临床效果，镇痛、镇静效果好，操作者和患者满意度高。但异丙酚可引起剂量相关的呼吸抑制［8］，且瑞芬太尼和镇静催眠类药物在诱导意识消失和伤害性刺激等方面具有协同作用［9］，可能加重呼吸抑制甚至呼吸骤停等意外发生。有报道显示，单独给予瑞芬太尼可安全、满意的进行肠镜检查，并不需要联合应用其他镇静药物［10］。表明常用剂量下瑞芬太尼可产生镇静效果，但并不导致镇静程度的明显变化。本研究还发现，A组患者发生呛咳、躁动及喉支气管痉挛次数较多，病人满意度和操作满意度较低，C组发生呼吸抑制4例，D组发生呼吸抑制6例，给予面罩吸氧后，氧饱和度均恢复在94%左右，B组患者发生呛咳、躁动、呼吸抑制几率较小，入镜成功率和病人满意度较高。虽然B组大多数患者对操作过程并未完全遗忘，但其满意度仍较高，故可得知遗忘并非清醒镇静效果中的必须因素，也不是评估镇静程度的准确指标。

瑞芬太尼可导致呼吸抑制，但患者通常能配合医生的指示，极少发生呼吸意外，且瑞芬太尼导致的呼吸抑制可在瑞芬太尼减量或停止输注后3分钟内消退［11］。既往有研究报道，瑞芬太尼可导致患者出现心动过缓［12］，本研究并未发生该情况，可能与镜检前持续输注浓度较低和输注时间较长有关。

4 结论

单用瑞芬太尼持续输注浓度为0.1μg／（kg·min），至0.5～1μg／kg时对老年性高血压患者行支气管镜检查，具有麻醉效果佳、可控性好、安全性高以及患者满意度高的优势。

［1］程平瑞，江伟航，董静毅.纤维支气管镜清醒插管时不同剂量瑞芬太尼复合咪达唑仑的效果［J］.中华麻醉学杂志，2007，27（6）：493－495.

［2］Heesen M，Klohr S，Hofmann T，et al.Maternal and foetal effects of remifentanil for general anaesthesia in parturients undergoing caesarean section：A systematic review and meta－analysis［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2013，57（1）：29－36.

［3］张志强，蔡劲松，刘鲲鹏，等.单独持续输注瑞芬太尼用于经内镜逆行胰胆管造影术清醒镇静的可行性探讨［J］.临床荟萃，2010，25（22）：1963－1966.

［4］Ryu JH，Lee SW，Lee JH，et al.Randomized double－blind study of remifentanil and dexmedetomidine for flexible bronchoscopy［J］.Br J Anaesth，2012，108（3）：503－511.

［5］Clouzeau B，Bui HN，Guilhon E，et al.Fiberoptic bronchoscopy under noninvasive ventilation and propofol target－controlled infusion in hypoxemic patients［J］.Intensive Care Med，2011，37（12）：1969－1975.

［6］Greco M，Landoni G，Biondi－Zoccai G，et al.Remifentanil in cardiac surgery：A meta－analysis of randomized controlled trials［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2012，26（1）：110－116.

［7］Mousa WF.Effect of hypercapnia on pleth variability index during stable propofol：Remifentanil anesthesia［J］.Saudi J Anaesth，2013，7（3）：234－237.

［8］周述芝，廖常莉，王晓斌，等.恒速输注瑞芬太尼复合咪达唑仑在纤维支气管镜清醒插管中的应用［J］.中国内镜杂志，2009，15（3）：249－251.

［9］Schwarz GL，Volmanen P，Albrechtsen S，et al.Remifentanil target－controlled infusion during second stage labour in high－risk parturients：A case series［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2013，57（6）：802－808.

［10］Stefanutto TB，Feiner J，Krombach J，et al.Hemoglobin desaturation after propofol／remifentanil－induced apnea：A study of the recovery of spontaneous ventilation in healthy volunteers［J］.Anesth Analg，2012，114（5）：980－986.

［11］Quintard H，Pavlakovic I，Mantz J，et al.Adjunctive remifentanil infusion in deeply sedated and paralyzed icu patients during fiberoptic bronchoscopy procedure：A prospective，randomized，controlled study［J］.Ann Intensive Care，2012，2（1）：29.

［12］Berkenbosch JW，Graff GR，Stark JM，et al.Use of a remifentanil propofol mixture for pediatric flexible fiberoptic bronchoscopy sedation［J］.Paediatr Anaesth，2004，14（11）：941－946.