84例断指再植术后康复治疗的效果观察

王文胜，王 利，李文庆

（深圳市南山人民医院手足显微外科，广东 深圳 518000）

切割伤是导致手指离断的主要原因，包括皮肤、软组织、神经、血管、肌腱及骨骼的损伤，若得不到及时的治疗和处理，断指会发生坏死，造成残疾。外科手术治疗是其最佳的治疗方法，其中断指再植术是采用显微外科技术使断裂手指的血管、神经及其他组织重新缝接，进行手指再植［1，2］。断指再植术不仅仅为了使患指成活，其终极目的是尽量恢复手指的正常功能。影响断指愈合复原的主要因素包括血管、关节、神经以及肌腱的重接，早期综合的康复治疗对于患指功能的恢复也是至关重要的［3，4］。本研究选取我院2011年4月～2012年3月84例断指患者行断指再植术，经过系统康复治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 84例断指再植患者中，7指伤小指，8指伤环指，12指伤中指，14指伤食指，18指伤拇指；旋转性撕脱性伤3例，切割伤17例，电锯伤29例，挤压伤4例；病程15～103d，平均病程（59±6.8）d。随机分为对照组和观察组各42例。观察组断指再植57指，男性45例，女性8例，年龄17～63岁，平均（32.2±5.5）岁；对照组断指再植59指，男性39例，女性20例，年龄19～69岁，平均（42.2±7.7）岁。排除标准：先天畸形，恶性肿瘤，血液系统疾患，严重肝肾功能不全，妊娠及哺乳期，精神系统疾患，其它不能配合研究者。本研究经院伦理委员会批准，同时告知患者介绍并签署知情同意书。

1.2 康复训练

1.2.1 物理康复 物理康复是指应用物理因素治疗疾病的方法，主要包括：①超短波电疗法，促进血液循环，降低小静脉血栓形成的可能性。②红外线照射，表浅血管受激舒张，加快吸收渗出液，使创面干燥。③中药熏洗：术后2～4周内，应用药物熏洗改善皮肤营养。

1.2.2 运动康复 运动康复是指根据个人病况，采取适当运动来治疗肢体功能障碍，分为3个阶段：①早期康复：术后4～6小时即可进行患肢肘关节以上肌群的向心性按摩，利于损伤组织的血液循环。术后3天，开始对未制动关节做轻微的伸屈运动。术后5天，开始对修复部位进行轻柔按摩。术后7天对患者进行适度的按压和挤捏，防止肌腱粘连。②中期康复：4～6周后，骨折己愈合，拆除内固定物，主动与被动活动结合进行手指的早期康复治疗。主动运动采用捏取物品方式来恢复手指肌肉群的功能。被动运动可选用关节被动活动器协助训练，幅度由小到大，坚持锻炼。③后期康复：可指导其被动运动和抗阻力运动，主要为了软化瘢痕，降低水肿程度。进行关节主动活动范围练习以及功能活动训练用来促进患指神经功能恢复。主动活动：以关节活动度练习为主，做关节各方向做适当力度的运动。被动活动：牵伸手指关节5～6／次天，11～14min／次；力度轻柔，至活动关节有紧张感。同时进行抗阻训练，肌肉在运动及休息的反复循环中逐渐恢复其正常功能。

1.2.3 感觉再训练 ①感觉再教育：教育病人手指勿碰过热或尖锐等物品。时常注意手部皮肤是否出现红、肿、热等情况；如感觉缺损区皮肤破溃，应及时处理伤口，避免组织进一步损伤。②触觉训练：为恢复静止触觉，眼睛看着并以适当的压力用橡胶圆柱体按压患指周围皮肤，然后停止，闭眼体会前后的差异。再着重锻炼移动触觉，眼睛看着以适当力度在患指处滑动，然后停止并体会前后的差别。这两种触觉的恢复运动均2次／d，每次10min。③温度感觉训练：用患指分别触摸盛有冷水和温水的两个瓶子，用患指分别触摸两个小瓶，睁眼和闭眼感受二者间的差异。每次10min，2次／d。④复合感觉训练：将扣子、小木块、笔帽、六角螺帽、瓶盖、花生、螺钉、砂纸和硬币共9种不同的物件，均埋入大米中，测试患者能否正确判断自己所触摸的物件。

1.2.4 职业康复 了解患者的职业并分析工作要求，结合患者的功能情况和工作要求进行相应的职前训练，如采用BTE Primus系统的职业康复训练。

1.3 疗效评定 在患者康复前和康复2～3个月后采取运动功能用总活动度测定（TAM）法评定，感觉功能用治疗前后患指指端的静态两点辨别觉（2－PD）进行评定。

2 结果

随访6个月～1年。在出院两个月时，所有患者都恢复了患指的部分功能。半年后，6例患者的患指功能恢复欠佳，经二期功能重建及修复，使患指功能得以改善。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准［5］，84例再植手指评分如下：32指为优，占60.3%；16指为良，占30.2%；5指为差，占9.5%。对其再植功能康复评定平均分值进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 84例病人再植功能康复评定平均分值比较 （分）Table 1 Evaluation of patient replantation function rehabilitation

3 讨论

3.1 断指病人的神经通常受到损伤，易引起机体的运动功能和感觉功能受损，甚至患者无法运动，丧失感觉。断指再植术是将断裂手指的血管、神经及其他组织重新缝接，进行手指再植。正中神经、尺神经和桡神经是手部的主要神经，控制着感觉和运动能力。临床工作中，断指再植后的康复已逐渐引起临床医生的重视［6］。大量断指再植术的临床实践证实，若患指伤情轻，条件较好，但不采取系统的康复锻炼，再植的效果仍较差。相反，若患指的伤情重，条件较差，及时采取最佳手术方案，并进行早期系统康复治疗，结合主动及被动的活动，那么患指的功能可取得较好恢复。合理的康复治疗可以促进断指血液供应及神经功能恢复，促进肌肉及肌腱功能康复，防止组织粘连导致的活动障碍［7，8］。因此，早期的康复锻炼是至关重要的。在断指再植成活后，就应立即进入患者的早期系统康复治疗，持续治疗直至恢复手的正常功能［9］。按术后不同的阶段采用不同的康复治疗方法，本研究采取了物理康复治疗，运动康复治疗，感觉再训练、理疗、职业康复治疗等，这些不同的治疗方法均有效的改善了患指的功能。本研究中，比较两组患者的患指功能恢复程度和患者满意度，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明在断指再植术后，早期康复治疗的疗效可靠。

3.2 断指再植康复治疗特点［10～12］相比于术后的锻炼，断指再植术后康复的要求更为严格，是因为手术后早期血供可能不稳定，也可能出现其他并发症。因此，临床医师要密切注意病人的术后状况，进行积极且最佳的治疗和康复锻炼。重点关注患指的正常生活功能，包括手指灵活性、握力、捏力的提升、持久力的增强和功能性触觉的恢复。

3.3 断指再植康复目标 包括保护修补后的组织，促进愈合，减低肿胀及疼痛，避免关节僵硬［13］。高度重视基础康复对断指再植成活的影响，断指再植患者对住院环境要求高。在术后，要做到调节适宜的室温，保持环境空气的清新，提供安静及绝对禁烟的环境［14］。本组病例中，有6例患者行二期功能重建及修复，其中有2例患者因没有执行禁烟原则，私自吸烟，诱发动脉危象。由此可见，康复治疗时，要使患者认识优良环境因素对其断指再植成功的重要性，使其自觉遵守医疗原则。断指再植后的成活并不是再植成功的唯一标准，还应当使患手恢复良好的外观和功能［15］。而手功能的恢复是一个艰难而漫长的过程，这要求我们不仅要掌握断指再植的术后常规康复治疗，更要采用有效的康复治疗方法，使患者全面了解康复治疗的必要性，以健康的心理状态面对系统的康复锻炼，根据患者不同情况制订出个性化的康复治疗方案，促进患者早期康复。

4 结论

恢复良好的手功能以成功的手术为前提，创面和骨折的一期愈合，正确的个性化治疗措施，及时评估及调整相应治疗方案，早期系统地康复治疗有助于断指再植术后患者的手功能和职业能力的康复，值得在临床上推广应用。

［1］梁 英，李 军，宋 媛，等.多指断指再植术后运动功能的康复治疗［J］.中国康复，2011，20（3）：156－157.

［2］王 颖，陈淑琴.断指再植术后患者行手功能重建原因的质性研究［J］.华北国防医药，2010，19（12b）：41－45.

［3］伏雪纯.断指再植术后的康复训练［J］.当代医学，2012，18（36）：117－118.

［4］高 静.全程系统化健康教育对断指再植者遵医行为的影响［J］.西部医学，2010，（2）：385－386.

［5］李锦永，王焕新，陈林斌，等.多指离断再植的临床研究［J］.医学研究杂志，2011，40（8）：139－141.

［6］葛建华，张德绸，阳运康，等.完全离断伤45例断指再植临床体会［J］.泸州医学院学报，2011，34（2）：170－172.

［7］肖文波，邱全光，程小军，等.断指再植1000例1432指临床回顾与分析［J］.局解手术学杂志，2011，20（2）：160－161.

［8］魏长月，王 辉，葛东江.等.缺乏可吻合静脉的断指再植［J］.中华显微外科杂志，2009，32（3）：247－248.

［9］雷 伟，姚玉川，韩国坡，等.断指再植101例的治疗［J］.临床医学，2011，31（2）：75－76.

［10］王彤华.断指再植术后持续康复训练对再植指功能恢复的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（12）：1967－1969.

［11］李 卫，赵 燕.断指再植术后患指神经以及血运功能的恢复［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（18）：64－64.

［12］韩素琴，何 甬.术后环境干预对断指再植临床效果的影响［J］.中国基层医药，2012，19（11）：1724－1725.

［13］杨银兰，黄珠晏，王金玲，等.马来酸桂哌齐特注射液与低分子右旋糖酐应用于断指再植患者不良反应的比较［J］.中华显微外科杂志，2013，21（1）：36－39.

［14］梁丽平，侯 辉，赵如营.改进的康复训练方法在断指再植患者功能恢复中的应用［J］.实用手外科杂志，2012，26（3）：301－302.

［15］胡伟军，黄国鹏.优先吻合动脉断指再植87例103指临床回顾与分析［J］.吉林医学，2012，33（29）：6399－6399.