P波离散度与阵发性心房颤动患者射频消融术后复发关系的Meta分析

屈园园，王松云，余锂镭，江洪

心房颤动（房颤，AF）是常见的心律失常，阵发性房颤（PAF）尤为常见。中国目前AF患者的人数已超过1000万，随着人口老龄化的加速，AF患者数将继续增长[1]。AF不但降低患者的生活质量，还会引起各种循环障碍。管理AF患者的主要目标是控制心室率以及防止血栓形成。其中，控制心室率的理想目标是转为窦性心律并能永久保持。复律方法包括药物复律和非药物复律。但抗心律失常药物存在致心律失常作用，且复律成功率低、复发率高。经导管射频消融术是近年来逐渐兴起的治疗方法。近年来研究显示，房颤射频消融术的成功率均在70%～80%，但其复发率也相对较高，精确的复发率数据暂缺[2-5]。

P波离散度（P wave dispersion，Pd）是1998年Dilaveris等[6]提出的反映心房内存在部分依从性非均质电活动的新概念，并认为它是预测特发性PAF的敏感指标。之后国内外有许多研究证实了该指标在预测AF复发中的预测价值。然而这一理论是否同样适用于AF射频消融术的患者，尚无定论。为此本研究采用Meta分析的系统方法，定量综合分析，对术前Pd与PAF患者射频消融术后复发是否相关，术前Pd可否作为PAF患者射频消融术后复发的敏感指标做一客观评价。

1 资料与方法

1.1.1文献纳入及排除标准

1.1.1研究对象行射频消融术的PAF患者。术前停用除胺碘酮外的抗心律失常药物至少5个半衰期，术后随访至少六个月，术后三个月内出现的AF不定义为复发。环肺静脉消融术目前采用环状电极Lasso标测与Carto三维电解剖标测相结合的方法。将肺静脉电隔离或与心房电位无关则视为消融成功。若AF能引发，则线性消融左房顶部和二尖瓣峡部。若AF仍能引发，则将Lasso电极送入上腔静脉口部，隔离上腔静脉至电位消失。

1.1.2暴露因素PAF患者在术前的Pd值不同。

1.1.3结局指标以AF复发作为事件的终点。射频消融术未复发组作为治愈组，术后复发方差人群作为复发组。

1.1.4研究类型回顾性病例对照研究。

1.1.5排除标准当同一个机构的两个研究报道了相似随访区间的相同目标结果时，排除质量较差或信息不够全面或随访时间较短的报道。

1.2文献检索英文检索PubMed、EMbase数据库，检索词为（P wave dispersion）AND（ablation）AND（recurrence OR recurrent）。中文检索万方维普、中国知网数据库，检索词为（P波离散度）AND（射频消融术OR环肺静脉隔离术）AND（复发）。检索时间为建库至2013年11月。

1.3资料提取包括研究对象的年龄，手术方式，术后有复发和治愈组的样本量、Pd值，随访时间，失访人数。如文献提供了早期复发样本量和晚期复发样本量，采用晚期复发样本量。

1.4质量评价依据Cochrane协作网推荐的NOS文献质量评价表对纳入的7篇文献从以下方面进行评价：① 病例的定义是否充分；②病例的代表性；③对照的选择；④对照的定义；⑤基于设计或分析所得的病例与对照的可比性；⑥暴露的确定；⑦病例和对照的暴露是否采用相同的确定方法；⑧两组的无应答率，总分为9分。由3名评价员根据上述标准独立阅读所获文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，阅读可能符合标准的全文。然后3人经过讨论达成共识后决定入选文献。

1.5统计学分析用RevMan5.2软件对资料进行数据整理和分析。异质性采用卡方检验，检验水准α=0.1，同时采用I2定量分析异质性大小，当I2＞56%时，认为研究结果间的异质性较大。无统计学异质性的研究结果采用固定效应模型进行合并分析，否则选择随机效应模型并解释异质性可能的原因。所有分析均计算95%可信区间（CI）。采用漏斗图检验是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1文献检索结果检索五大数据库，经过纳入与排除标准筛选后最终纳入7篇（表1），中文4篇，英文3篇。初检出文献8篇，其中两篇中文文献研究对象相同，随访时间长短不同，剔除随访时间较短的文献。研究患者总计数647例，其中射频消融术治愈组462例，术后复发组185例。

2.2纳入研究的一般情况入选研究对象均为PAF患者，但多数文献对患者AF病程未具体说明。

2.3纳入研究的质量评价依据Cochrane系统的偏倚风险评估方法，最终入选的7项研究偏倚水平相似，均为病例对照研究，且未提及盲法及分配隐藏情况；所有研究结果报道完整。

2.4 Meta分析结果术前Pd与PAF患者射频消融术成功后复发关系的Meta分析见图1。经异质性检验，χ2=123.48，P＜0.00001，I2=95%，表明各研究不同质，支持随机效应模式。综合7项研究，复发组术前Pd值显著高于治愈组（MD=10.37，95%CI：4.71～16.03）。对总体效应进行假设检验得Z值为3.59，P=0.0003，差异有统计学意义。

2.5发表偏倚评价对纳入实验的Pd数据绘制“漏斗图”（图2），提示可能存在发表偏倚。

3 讨论

3.1纳入研究的特征及质量本Meta分析结果显示：纳入的7项研究具有异质性（异质性检验，χ2=123.48，P＜0.00001，I2=95%），采用随机效应模式，MD=10.37，其95%可信区间为（4.71～16.03），合并效应检验Z=16.92，P＜0.00001。表明术前PAF患者射频消融术后复发患者的Pd明显高于治愈患者，差异有统计学意义。入选研究间具有异质性，其可能的原因为：①研究对象合并有不同的其他心脏疾病；②不同实验选用的手术方式不同；③不同实验的研究对象性别比例不同；④不同实验的研究对象年龄范围不同。

3.2本研究对临床的指导意义Pd是指同步记录的体表心电图各导联P波时限的变异程度，即不同导联最大P波时限与最短P波时限间的差值，异常Pd提示心房的电生理特性发生变化，也可间接提示心房内不同部位存在的非均质性电活动[14]。目前，用于治疗AF的主流术式有肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI）和环肺静脉消融（circumferential pulmonary vein ablation，CPVA）。有研究表明，Pd是PVI术后AF延迟愈合的独立预测因素[15]；另有研究显示，术前Pd增大对预测PAF行CPVA术后AF复发有一定价值[6]。

表1 纳入文献的基本特征

若Pd可用于预测AF射频消融术后复发的风险，则可以通过测量术前Pd指导手术内容以及是否需要其他治疗，可以降低术后复发再次手术的必要，既可减少患者手术费用，又可避免患者二次手术的痛苦。

图1 复发组与治愈组的术前Pd值比较

图2 纳入Meta分析的7篇文献漏斗图

3.3本研究的局限性及未来临床研究的方向本系统评价纳入的7篇文献，其方法学质量均为中等，虽然有明确的纳入、排除标准，报道无失访病例，但均不是随机对照实验，没有分配隐藏和评价者盲法。本研究还具有以下几方面局限性：①纳入的文献质量普遍不高；②纳入文献均为已发表的文章，且漏斗图对称性欠佳；③纳入的研究存在异质性。因此纳入的研究可能存在选择性偏倚、实施偏倚、测量偏倚、发表偏倚可能。

目前对于Pd和AF术后复发关系的研究较少，现有资料表明AF术后复发患者的Pd值较治愈患者高，但仍需开展大量大规模、随机对照、高质量研究进行验证。

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